堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大、十九屆歷次全會(huì )精神和習近平總書(shū)記考察調研山西重要指示精神，認真貫徹落實(shí)全省醫療保障制度改革領(lǐng)導小組暨全省醫療保障工作電視電話(huà)會(huì )議精神，堅持穩中求進(jìn)的總基調，全方位推動(dòng)醫療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，以?xún)?yōu)異成績(jì)迎接黨的二十大勝利召開(kāi)。

一、加強政治機關(guān)建設

1．深入學(xué)習貫徹習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想，及時(shí)跟進(jìn)學(xué)習習近平總書(shū)記考察調研山西重要指示精神，以及關(guān)于醫療保障工作的有關(guān)論述和批示精神。扎實(shí)抓好黨的十九屆六中全會(huì )和黨的二十大精神的學(xué)習宣傳，以及市第五次黨代會(huì )、市委經(jīng)濟工作會(huì )議精神的貫徹落實(shí)。

2．嚴肅黨內政治生活，規范基層黨組織建設，持續深化模范機關(guān)建設。旗幟鮮明講政治，堅定捍衛“兩個(gè)確立”，不斷增強黨員干部“四個(gè)意識”，堅定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護”。

3．加強領(lǐng)導班子建設，不斷提高領(lǐng)導班子科學(xué)決策能力。深入貫徹新時(shí)期好干部標準，不斷優(yōu)化醫保系統干部隊伍結構。

4．深入貫徹落實(shí)省委省政府和市委市政府的決策部署，扎實(shí)做好意識形態(tài)和國家安全等方面工作，推動(dòng)黨建與業(yè)務(wù)工作深度融合，引領(lǐng)醫保工作全方位高質(zhì)量發(fā)展。

5．嚴格落實(shí)中央八項規定及其實(shí)施細則，在全市醫療保障系統持續開(kāi)展行風(fēng)建設和專(zhuān)項評價(jià)；強化督查督導，提高行政執行力和政務(wù)服務(wù)能力。

6．開(kāi)展經(jīng)常性警示教育和保密教育，不斷完善廉政風(fēng)險防控措施，積極構建“不敢腐、不能腐、不想腐”廉政風(fēng)險長(cháng)效機制。

二、健全完善醫療保障待遇制度機制

7．落實(shí)全民參保計劃，穩步提高居民醫?；I資標準，落實(shí)靈活就業(yè)人員參保取消戶(hù)籍限制政策，促進(jìn)勞動(dòng)力合理有序流動(dòng)，參保率達95％以上。

8．嚴格落實(shí)醫療保障待遇清單制度，嚴格執行基本支付范圍和標準。

9．建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制，4月1日起執行統一的職工醫保門(mén)診慢特病病種范圍及準入（退出）標準；7月1日起實(shí)施職工醫保個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟。

10．建立完善重特大疾病醫療保險和醫療救助制度，筑牢醫療保障民生底線(xiàn)。

11．鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略，健全防范化解因病致貧返貧機制，將穩定脫貧人口轉入常態(tài)化保障。

12．全面落實(shí)生育保險政策，積極支持三孩政策落地。

13．持續做好居民門(mén)診統籌以及高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障待遇落地工作。

三、加強醫藥服務(wù)管理

14．深化DRG醫保支付方式改革。加快推進(jìn)DRG支付方式改革三年行動(dòng)計劃實(shí)施，6月底前10個(gè)縣級二級甲等綜合醫院全部具備DRG實(shí)際付費能力　。

15．完善新冠肺炎患者救治和新冠病毒疫苗及接種費用保障工作機制，3月底前完成2021年度費用清算；按期做好日常費用結算工作；不斷優(yōu)化核酸檢測價(jià)格，統籌做好防控成本管控。

16．加強定點(diǎn)醫藥機構管理。認真落實(shí)兩定機構管理辦法，聘請第三方對市、縣兩級經(jīng)辦機構落實(shí)、規范服務(wù)協(xié)議內容，進(jìn)行督促檢查。

17．不斷深化醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格改革。根據國家、省醫療服務(wù)價(jià)格項目指南，分類(lèi)整合現行醫療服務(wù)價(jià)格項目；完善醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，持續優(yōu)化醫療服務(wù)價(jià)格結構。

18．常態(tài)化制度化推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購。鞏固做好已落地集采藥品耗材中選產(chǎn)品采購、供應、使用等工作；全面落實(shí)國家、省、市際聯(lián)盟組織新批次集采中選結果，落地實(shí)施的集采藥品累計不低于600種，醫用耗材不低于70種。建立健全集采產(chǎn)品采購使用監測和定期通報機制，落實(shí)好結余留用激勵機制。

19.1月1日起執行國家新版醫保藥品目錄，進(jìn)一步規范藥品、耗材目錄編碼應用；完善醫用耗材醫保支付準入規則；3月底前完成新增門(mén)診特藥品種和調整待遇標準工作，不斷完善“雙通道”管理。

四、建立健全基金監管長(cháng)效機制

20．多措并舉加強監管，組織開(kāi)展日?；閷徍?、問(wèn)題整改檢查、基金審核結算自查整改、抽查復查“四個(gè)全覆蓋”檢查；開(kāi)展對定點(diǎn)藥店飛行檢查和“存量問(wèn)題”清零行動(dòng)；嚴厲打擊騙取疫苗費用專(zhuān)項資金等行為。

21．繼續開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治行動(dòng)，聚焦縣級以下基層醫療機構、醫養結合機構、基因檢測、血液透析等領(lǐng)域，開(kāi)展“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為專(zhuān)項整治。

22．加強對醫?；鹦姓O管人員、經(jīng)辦稽核人員和定點(diǎn)醫藥機構專(zhuān)職人員業(yè)務(wù)知識培訓。組建與工作要求相適應的、全市可統一調度的執法隊伍。4月份組織開(kāi)展醫?；鸨O管集中宣傳月活動(dòng)。

23．全面提升醫保人工智能審核能力，4月底前，全市所有醫藥機構完成智能審核系統對接，實(shí)現由人工審核向智能審核轉變，監管方式由事后稽查審核向事前預防和事中控制轉變，將違規違約苗頭扼制在費用發(fā)生和結算之前。

24．建立醫保信用管理制度，依法依規實(shí)施失信懲戒，開(kāi)展定點(diǎn)醫藥機構、參保人員醫保信用承諾活動(dòng)，促進(jìn)行業(yè)自律。進(jìn)一步暢通舉報渠道，完善舉報線(xiàn)索辦理流程，規范用好舉報獎勵機制。廣泛動(dòng)員社會(huì )各界參與醫?；鸨O管，聘請醫療保障社會(huì )監督員。

25．制定完善基金監管相關(guān)配套政策措施，固化為＂不敢騙，不想騙、不能騙”的長(cháng)效機制。加強與衛健、公安、市場(chǎng)監管、紀檢監察等部門(mén)協(xié)作，進(jìn)一步健全統一部署、聯(lián)合檢查、案件通報、案件移交、聯(lián)合懲戒、研判會(huì )商、行刑銜接和行紀銜接等工作機制。

五、持續提升醫保信息化建設

26．加強網(wǎng)絡(luò )安全和數據安全建設，建立健全醫保網(wǎng)絡(luò )數據安全管理辦法。做好醫保骨干網(wǎng)升級改造，制定《呂梁市醫保骨干網(wǎng)安全接入規范》，對非專(zhuān)線(xiàn)接入的定點(diǎn)醫藥機構增加國密CA認證管理，5月底全部完成改造，確保網(wǎng)絡(luò )安全運行，防范醫保數據濫用和網(wǎng)絡(luò )安全事故發(fā)生。

27．完善系統接口改造。4月底完成全市各定點(diǎn)醫藥機構系統與省“醫療保障信息平臺”和我市“三醫聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展平臺”全部接口對接工作。

28．全面落實(shí)醫保業(yè)務(wù)編碼標準化工作。全市90％以上兩定機構內部信息系統應用醫保業(yè)務(wù)標準編碼。使用國家醫保局統一制定的數據規范和技術(shù)標準，實(shí)現醫藥采購信息接口統一、交互規范、實(shí)時(shí)同步。

29．推進(jìn)醫保信息平臺應用。加快定點(diǎn)醫療機構電子憑證應用場(chǎng)景建設。探索村衛生室等小型定點(diǎn)醫療機構接入方式，上線(xiàn)村醫通結算功能，打通醫保信息化建設“最后一公里”。

六、提高醫保經(jīng)辦管理服務(wù)效能

30．落實(shí)全國醫保經(jīng)辦“規范年”建設，全面落實(shí)經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和操作規范。

31．加強醫保信息系統運維管理，配合做好基本醫保參保登記、參保信息變更和跨省申請異地就醫結算備案、5種門(mén)診慢特病費用跨省直接結算等網(wǎng)上經(jīng)辦事項，推進(jìn)完善新生兒落地參保和系統登記同步，實(shí)現生育保險待遇核定與支付通辦。

32．完善經(jīng)辦績(jì)效考評管理體系。加強精細化管理，做好醫保資金結算清算和轉移支付資金績(jì)效評價(jià)。

七、夯實(shí)高質(zhì)量發(fā)展基礎

33．優(yōu)化鄉村醫保便民公共服務(wù)平臺，實(shí)現村民不出村享受醫保門(mén)診直接結算、待遇審核、零星報銷(xiāo)受理、集采藥品申請等便民服務(wù)，全面助力鄉村振興。

34．強化醫?；疬\行分析機制，建立醫?；鸸芾硎褂每?jì)效考核評價(jià)機制，對定點(diǎn)醫藥機構、商保公司和醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行績(jì)效考核。

35．擴大智能監控系統應用場(chǎng)景和應用范圍，建設“人工智能病案質(zhì)控系統”向醫療機構反饋病歷質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)助醫療機構提升病案質(zhì)量。

36．推進(jìn)醫療保障標準化建設。以規范管理和提升服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，積極適應醫療保障改革發(fā)展需要，制定相關(guān)醫療保障標準，建立我市醫療保障標準化體系，組建專(zhuān)業(yè)的標準化人才隊伍，建立醫療保障標準化專(zhuān)家庫，為新時(shí)代醫療保障高質(zhì)量發(fā)展提供支撐。