醫保是保障和改善民生、維護社會(huì )公平、增進(jìn)民生福祉、促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、實(shí)現廣大人民群眾共享改革成果的重要制度安排。為推進(jìn)我市醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據《呂梁市國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展第十四個(gè)五年規劃和2035年遠景目標綱要》《山西省“十四五”醫療保障事業(yè)發(fā)展規劃》，結合我市實(shí)際，編制本規劃。

一、基本形勢

“十三五”期間，在中共呂梁市委市政府的正確領(lǐng)導下，在上級醫保部門(mén)的具體指導下，呂梁市醫保部門(mén)認真貫徹學(xué)習習近平總書(shū)記視察山西重要講話(huà)重要指示精神，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，按照“?；踞t療、?；鸢踩?、?？沙掷m發(fā)展、防廉政風(fēng)險，提高經(jīng)辦服務(wù)能力、提高人民群眾獲得感”的工作思路，不斷鞏固完善全民基本醫保體系，醫保改革向縱深推進(jìn)，實(shí)現業(yè)務(wù)運行平穩有序、基金安全可持續、群眾待遇有保障，醫保功能作用進(jìn)一步發(fā)揮、群眾獲得感不斷增強，全市醫保事業(yè)發(fā)展取得了積極成效。

（一）發(fā)展基礎

1．醫保管理體制逐步優(yōu)化。全面落實(shí)黨的十九大對深化機構和行政體制改革的重大決策，正式組建呂梁市醫療保障局，呂梁市醫療保險管理服務(wù)中心、呂梁市生育保險管理服務(wù)中心由呂梁市人社局劃歸呂梁市醫保局，進(jìn)一步理順、整合、優(yōu)化、提升醫保管理效能，職責與職能更加匹配，實(shí)現了醫保制度組織實(shí)施、基金運行監管、醫藥價(jià)格管理、藥品耗材招采等職責的統一行使，有效推動(dòng)了“三醫聯(lián)動(dòng)”，為不斷滿(mǎn)足人民日益增長(cháng)的醫療保障和健康福祉需要提供了體制保障。

2．全民醫保體系日益健全。城鎮居民基本醫保與新型農村合作醫療實(shí)現整合，統一的城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度全面建成，實(shí)現了覆蓋范圍、籌資標準、基金管理、醫保目錄、保障待遇、定點(diǎn)管理全統一，保障了城鄉居民更加公平地享有基本醫保權益。生育保險和職工基本醫保（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）合并實(shí)施，實(shí)現參保同步登記、基金合并運行、征繳統籌管理、監督統一協(xié)同、經(jīng)辦一體服務(wù)。包含城鄉居民基本醫保（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）、城鄉居民大病醫保（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民大病保險）、職工基本醫保、職工大病保險、城鄉醫療救助的多層次醫保制度體系進(jìn)一步完善。扎實(shí)推進(jìn)全民參保工作，截至2020年12月底，全市基本醫保參保人數達336.20萬(wàn)人，其中城鎮職工35.57萬(wàn)人，城鄉居民300.63萬(wàn)人，基本醫保參保率為87％。

3．醫?；I資保障水平穩步提升。居民基本醫保人均財政補助標準從2015年的380元提高到2020年的550元，個(gè)人繳費標準從2015年城鎮成年居民180元和農村居民90元，統一提高到2020年的250元。門(mén)診統籌限額內報銷(xiāo)比例為60％；居民門(mén)診慢性病病種擴大為45種，報銷(xiāo)比例為70％；職工門(mén)診慢性病病種為16種，報銷(xiāo)比例為60％；居民醫保住院合規費用一類(lèi)、二類(lèi)、三類(lèi)收費標準的醫療機構，報銷(xiāo)比例分別為60％、70％、85％，年度內統籌基金最高支付限額10萬(wàn)元；居民大病保險報銷(xiāo)比例為75％，年度最高支付限額40萬(wàn)元（農村特困人員為50萬(wàn)元）。職工基本醫保和生育保險合并征收，單位繳費比例為6.5％，個(gè)人為2％；住院合規醫療費用平均報銷(xiāo)比例為95％，年度內統籌基金最高支付限額為職工本人年繳費工資的四倍，年繳費工資不足6萬(wàn)元的，最高支付限額為6萬(wàn)元，職工大病保險報銷(xiāo)比例為95％，最高支付限額40萬(wàn)元，實(shí)施公務(wù)員醫療補助制度，進(jìn)一步提高了我市職工醫保的整體待遇水平。

4．醫保脫貧攻堅工作成效顯著(zhù)。全面貫徹醫保扶貧三年行動(dòng)計劃，嚴格落實(shí)“三保險、三救助”和住院費用“136”兜底政策，順利完成“脫貧攻堅問(wèn)題清零”任務(wù)，全市農村建檔立卡貧困人口全部納入醫保，高質(zhì)量打贏(yíng)了醫保脫貧攻堅戰。完善貧困人口動(dòng)態(tài)調整信息共享機制，保證了核準新增農村貧困人口應保盡保。對城鄉低保對象、特困供養人員、在鄉重點(diǎn)優(yōu)撫對象、建檔立卡貧困人口、低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者等開(kāi)展資助參保救助、門(mén)診救助、住院救助、重特大疾病醫療救助和大病關(guān)懷救助等。開(kāi)發(fā)應用“村醫通”手機APP，開(kāi)通應用率覆蓋率達90％以上，實(shí)現基本醫保、大病保險補充醫保、醫療救助“一站式”即時(shí)結算，貧困人口醫保受益水平切實(shí)提高。截至2020年12月底，全年共有58.61萬(wàn)名建檔立卡貧困人口醫保個(gè)人繳費實(shí)行全額資助，參保率達100％，住院報銷(xiāo)比例達84.75％，省內醫保定點(diǎn)醫療機構住院綜合保障平均達90％。

5．多元復合型支付改革有序推進(jìn)。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的預算原則，采取“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，對縣級醫療集團全部實(shí)行了醫?；鹂傤~預算打包付費；積極開(kāi)展按病種付費，在三甲醫院實(shí)行了100個(gè)單病種付費，并將298個(gè)日間手術(shù)納入按單病種付費管理。積極推進(jìn)省級DRG付費試點(diǎn)改革，通過(guò)改革，全市醫?；鹬С隹刂圃诤侠矸秶?，定點(diǎn)醫院醫療費用不合理增長(cháng)得到有效遏制。

6．醫藥服務(wù)供給側改革全面深化。執行國家、省藥品耗材集中帶量采購和使用政策，落實(shí)國家第一批、第二批、第三批集中帶量采購任務(wù)，京津冀“3＋N”人工晶體類(lèi)、省高值醫用耗材和首批藥品的帶量采購任務(wù)。組織開(kāi)展我市一次性精密輸液器、一次性使用靜脈留置針等醫用耗材帶量采購工作，聯(lián)合太原、晉中、忻州開(kāi)展四個(gè)批次低值醫用耗材帶量采購，節約資金約1200余萬(wàn)元。全面落實(shí)《山西省推進(jìn)醫療服務(wù)價(jià)格改革的實(shí)施方案》，對醫療服務(wù)價(jià)格實(shí)行分類(lèi)管理，醫療服務(wù)價(jià)格結構進(jìn)一步優(yōu)化。

7．基金監管制度體系規范運行。規范定點(diǎn)機構日常監管、專(zhuān)項檢查、協(xié)議考核以及舉報獎勵工作制度和管理流程，推進(jìn)定點(diǎn)醫療機構管理步入法制化、規范化軌道，實(shí)現對醫?；鹩行ПO管。實(shí)施打擊欺詐騙取醫?；饘?zhuān)項治理行動(dòng)，聯(lián)合衛健、市場(chǎng)監管、公安部門(mén)，建立打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)局際領(lǐng)導小組工作機制，健全綜合監管協(xié)調機制和聯(lián)合懲戒機制，在全市定點(diǎn)醫藥機構深入開(kāi)展集中警示教育、自查自糾、縣局檢查、市局抽查復查、省局飛行檢查等，引入第三方監管力量開(kāi)展醫?；鸨O管工作，全市所有定點(diǎn)醫藥機構監督檢查率達100％。出臺了《呂梁市欺詐騙取醫?；鹦袨榕e報獎勵實(shí)施細則》，從制度上規范了舉報受理、交辦、轉辦、查處、反饋等工作流程和工作處理機制。向社會(huì )公開(kāi)聘請了社會(huì )監督員，建立了醫保工作決策咨詢(xún)和調研指導專(zhuān)家庫，為基金監管工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持。積極推進(jìn)“醫療費用智能監控系統”、“住院行為智能監控系統”、“醫保醫師管理系統”、“藥品鑒證核查信息平臺”等信息化監管平臺建設，對醫?；疬\行做到全方位監控。深入開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳活動(dòng)，進(jìn)一步提高了定點(diǎn)醫藥機構自律意識，有效維護了醫?；鸢踩?。

8．醫保經(jīng)辦服務(wù)水平不斷提高。深化醫?！胺殴芊А备母?，嚴格按照“六統一”和“四最”要求，制定呂梁市醫保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單。對辦理政務(wù)服務(wù)事項所需證明材料和手續進(jìn)行全面清理，實(shí)行承諾制容缺受理。取消慢病申請、年檢和生育險報銷(xiāo)業(yè)務(wù)單位證明。對于惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排斥治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的病種，隨時(shí)受理，即時(shí)辦結。全面落實(shí)國家醫保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度，做實(shí)做細“互聯(lián)網(wǎng)＋醫?！狈?wù)，依托“呂梁通”平臺提供醫保賬戶(hù)查詢(xún)、醫保購藥、異地就醫備案、生育備案、慢性病年檢、預約掛號、脫卡支付等服務(wù)，為參保群眾提供便捷、高效的醫保服務(wù)。按照《山西省醫保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單（2021版）》，我市業(yè)務(wù)可線(xiàn)上辦理為7項，線(xiàn)上可辦率24％，29項業(yè)務(wù)全部實(shí)現窗口辦理，窗口可辦率100％。

9．異地就醫直接結算方便快捷。進(jìn)一步簡(jiǎn)化異地就醫結算相關(guān)手續和流程，取消選擇定點(diǎn)醫院的限制性規定，異地就醫結算機制不斷完善，發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)＋”的優(yōu)勢，依托“呂梁通”APP建設網(wǎng)上“醫保服務(wù)大廳”，實(shí)現了異地就醫網(wǎng)上自助備案，即可享受異地就醫醫保直接報銷(xiāo)結算的待遇，構建了“互聯(lián)網(wǎng)＋醫?！钡男滦歪t保服務(wù)模式。2016年，啟動(dòng)異地就醫直接結算，實(shí)現了省內異地和跨省異地就醫住院醫療費用即時(shí)直接結算，異地就醫直接結算政策覆蓋城鎮職工、城鄉居民所有參保人員，2020年實(shí)現普通門(mén)診異地就醫直接結算。截至2020年底，全市累計18.85萬(wàn)人次進(jìn)行了異地就醫直接結算，累計報銷(xiāo)金額達25.49億元，異地就醫直接結算數據占總報銷(xiāo)金額的比例逐年遞增，達到32.02％。

10．疫情防控措施有效有力。積極應對新冠肺炎疫情，強化組織、待遇、藥品、服務(wù)和資金“五個(gè)保障”，及時(shí)預付定點(diǎn)醫院醫?；?，做到確?；颊卟灰蛸M用問(wèn)題影響就醫、確保收治醫院不因支付政策影響救治。優(yōu)化疫情防控期間經(jīng)辦服務(wù)，各級醫保經(jīng)辦機構做到不見(jiàn)面辦、及時(shí)辦、便民辦、延期辦、放心辦“五個(gè)辦”服務(wù)。實(shí)施五個(gè)月減半征收企業(yè)職工基本醫保費。全力支持企業(yè)復工復產(chǎn)，對企業(yè)參保單位職工基本醫保單位繳費部分實(shí)行減半征繳，減征1.17億元。

“十三五”時(shí)期是全市醫療保障事業(yè)深化改革推進(jìn)力度最大的五年、是人民群眾醫保獲得感漸強的五年，為全面打贏(yíng)脫貧攻堅和建成小康社會(huì )夯實(shí)了基礎。五年來(lái)取得的成績(jì)，是以習近平同志為核心的黨中央正確領(lǐng)導的結果，是在省委省政府、市委市政府堅強領(lǐng)導下，全市醫保戰線(xiàn)干部群眾勠力奮斗的結果。但也必須清醒認識到，醫保事業(yè)發(fā)展仍存在短板和弱項。一是部分重點(diǎn)改革統籌推進(jìn)力度不夠。當前醫保政策的均衡性還有待加強，醫藥衛生體制改革及“三醫聯(lián)動(dòng)”改革需統籌集成推進(jìn)。公立醫院控費降成本與醫保支付方式改革、醫保藥品目錄與醫療項目?jì)r(jià)格調整、藥品醫械加成改革等，在政策銜接、推進(jìn)步驟、具體措施等方面還需要進(jìn)一步協(xié)調。二是基金安全形勢依然嚴峻。慢性疾病成為威脅健康主要因素的同時(shí)，新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復雜性、不確定性。新技術(shù)、新藥品在改善群眾健康、助力醫保治理的同時(shí)，客觀(guān)上也推動(dòng)醫療費用上漲，2020年底，全市居民基本醫保統籌基金累計結余可支付月接近警戒線(xiàn)，醫?；鹬Ц赌芰Φ挠邢扌耘c參保群眾日益增長(cháng)的醫療服務(wù)需求之間的矛盾仍然存在。三是基金監管能力和手段明顯不足。全市醫?；鸨O管人員嚴重短缺，經(jīng)統計，全市基金監管專(zhuān)職人員不足20人，且大多并非醫?；蜥t療專(zhuān)業(yè)出身，管理業(yè)務(wù)素質(zhì)亟待提升，加之定點(diǎn)醫療機構不同程度地存在過(guò)度醫療、超限用藥、違規收費等現象，個(gè)別專(zhuān)科醫院、民營(yíng)醫院存在誘導住院、低指征住院等現象，定點(diǎn)藥店存在串換藥品，不按醫保管理規定使用個(gè)人賬戶(hù)的現象，與此同時(shí)基金監管法律法規仍不健全，經(jīng)費保障不足，監管力量相對薄弱。四是醫保經(jīng)辦服務(wù)能力不足。醫保經(jīng)辦信息化和標準化體系建設相對滯后，醫保信息與人社、民政、公安等部門(mén)大數據信息共享通道不暢。醫保經(jīng)辦隊伍力量不足，鄉、村兩級無(wú)醫保經(jīng)辦隊伍，經(jīng)辦機構的服務(wù)能力與人民群眾的需求相比仍有差距。五是醫保領(lǐng)域的市場(chǎng)化探索跟不上。不同層次的商業(yè)健康保險發(fā)展仍不充分，不能對基本醫保制度形成很好的補充。上述矛盾和困難，也正是下一步工作的著(zhù)力點(diǎn)，需要在“十四五”期間重點(diǎn)攻克、全力解決，推進(jìn)醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（二）面臨形勢

“十四五”時(shí)期是實(shí)現“兩個(gè)一百年”奮斗目標的歷史交匯期，是全省在轉型發(fā)展上率先蹚出一條新路來(lái)的關(guān)鍵期，是呂梁高質(zhì)量發(fā)展的重要戰略機遇期，更是呂梁市醫保工作整體發(fā)力、創(chuàng )新發(fā)展、提質(zhì)增效的重要時(shí)期，全市醫保事業(yè)發(fā)展既面臨難得的機遇，也面臨諸多挑戰，總體上機遇大于挑戰。

機遇體現為“四個(gè)前所未有”：一是黨中央對醫保事業(yè)發(fā)展的關(guān)懷和重視前所未有。黨的十九大報告提出要完善統一的城鄉居民基本醫保制度和大病保險制度，全面建立中國特色醫保制度；中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規劃綱要》（中發(fā)〔2020〕5號），將醫保事業(yè)發(fā)展擺在了經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展全局的重要位置；黨的十九屆四中全會(huì )進(jìn)一步強調，要堅持應保盡保原則，健全統籌城鄉、可持續的基本醫保制度；黨的十九屆五中全會(huì )明確了“十四五”時(shí)期醫保事業(yè)發(fā)展的藍圖，醫保在促進(jìn)社會(huì )公平、增進(jìn)民生福祉方面將承擔更加重要的職責。二是醫保事業(yè)在推動(dòng)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革中的作用和地位前所未有。國家、省關(guān)于深化醫保制度改革的意見(jiàn)出臺，標志著(zhù)醫保制度改革已進(jìn)入系統集成、協(xié)同高效的階段。醫保通過(guò)組織藥品耗材集中帶量采購、醫保目錄價(jià)格動(dòng)態(tài)調整，在醫療資源配置、醫改利益調節、醫療服務(wù)成本控制、醫改創(chuàng )新驅動(dòng)中的帶動(dòng)作用，更好地推動(dòng)了“三醫聯(lián)動(dòng)”發(fā)展，提高了醫?；鹗褂眯?，更好保障人民群眾就醫需求。三是醫保事業(yè)的發(fā)展空間和氛圍前所未有。進(jìn)入新發(fā)展階段，尤其是全面建成小康社會(huì )后人民群眾生活水平提高，對美好生活的追求激發(fā)了多層次、多樣化的健康需求，人工智能、大數據等新一代信息技術(shù)的推廣應用推進(jìn)了醫保電子憑證、“互聯(lián)網(wǎng)＋醫?！钡陌l(fā)展，為醫保精細化管理和加強監管提供了技術(shù)支撐。市委市政府提出了建設“五個(gè)呂梁”的五年戰略目標，不斷完善多層次社會(huì )保障體系，為醫保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng )造了更為廣闊的空間。四是醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的基礎和機遇前所未有。隨著(zhù)呂梁市高質(zhì)量轉型發(fā)展取得積極進(jìn)展，實(shí)現轉型發(fā)展出雛形目標，民生投入不斷加大，營(yíng)商環(huán)境持續向好，市委市政府全力實(shí)施高質(zhì)量發(fā)展，必將迎來(lái)重要的戰略發(fā)展機遇期，經(jīng)濟發(fā)展韌性不斷提高，科技創(chuàng )新能力不斷增強，都為全市醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展奠定了良好的基礎條件。

面臨的挑戰體現在“四個(gè)矛盾”：一是不斷增長(cháng)的醫保需求與有限的醫?；鹬g的矛盾。隨著(zhù)全市醫保人群擴大、醫療服務(wù)范圍增加、醫保待遇提高，醫療服務(wù)需求不斷擴張，但鑒于工資收入、繳費人群等增長(cháng)有限，未來(lái)醫?；鹋c服務(wù)需求之間的矛盾將日益凸顯。二是醫保制度的公平性要求與不同群體之間籌資和待遇不均衡之間的矛盾。城鎮職工醫保與城鄉居民醫保之間存在的籌資和待遇差異，以及呂梁市域內職工省市醫保存在的“同城不同待”問(wèn)題，都亟待進(jìn)一步加強改革，而醫保改革涉及利益主體多，管理鏈條長(cháng)，在保障公平性、適應流動(dòng)性、保證可持續性等方面將面臨很大挑戰。三是參保群眾對醫保服務(wù)要求的升級與經(jīng)辦能力不足之間的矛盾。隨著(zhù)人民群眾醫療消費的增長(cháng)，對醫保經(jīng)辦服務(wù)的便捷性、可得性、即時(shí)性要求日益增高，這對全市提升醫保經(jīng)辦服務(wù)能力，加快推進(jìn)醫保信息化、智能化和標準化建設提出了更高要求。四是參保群眾多樣化的醫保需求與醫保體系發(fā)展不充分之間的矛盾。面對人口老齡化等趨勢，人民的健康需求日益增加，全民醫保旨在滿(mǎn)足基本醫保需求，而未來(lái)需要多種醫保形態(tài)共存，比如長(cháng)期護理險、各類(lèi)商業(yè)健康險等，這對未來(lái)呂梁醫保服務(wù)管理和高質(zhì)量發(fā)展提出了新的挑戰。

二、總體思路

“十四五”時(shí)期是全市醫保事業(yè)改革創(chuàng )新發(fā)展的攻堅期和關(guān)鍵期，必須將醫保工作置身于中華民族偉大復興的戰略全局和世界百年未有之大變局中，全面落實(shí)省委、市委全方位推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的戰略部署，積極構建符合市情的醫保制度體系，推進(jìn)全市醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

（一）指導思想

高舉中國特色社會(huì )主義偉大旗幟，深入貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，認真貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記視察山西重要講話(huà)重要指示精神，按照省委省政府、市委市政府全方位推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的目標要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，以推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以三醫聯(lián)動(dòng)改革為牽引，以建設“公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協(xié)同醫?！睘橹骶€(xiàn)，以解除參保群眾醫療后顧之憂(yōu)為根本目的，立足新發(fā)展階段，搶抓新發(fā)展機遇，加快建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫保體系，持續推進(jìn)醫保治理體系和治理能力現代化，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障，提升人民群眾的健康獲得感、幸福感和安全感。

（二）基本原則

堅持黨的領(lǐng)導，以人為本。牢牢把握醫保事業(yè)發(fā)展的政治方向，把加強黨的領(lǐng)導貫徹到醫保工作的全過(guò)程和各方面，把維護人民生命安全和身體健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰略位置，將促進(jìn)健康的理念融入醫保公共政策制定實(shí)施全過(guò)程，深入推進(jìn)健康呂梁建設，為群眾提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫保服務(wù)，促進(jìn)社會(huì )公平，推進(jìn)共同富裕。

堅持覆蓋全民，共享共治。遵循普惠公平、互助共濟、權責匹配的原則，實(shí)現基本醫保依法覆蓋全民，強化醫療、醫保、醫藥多主體協(xié)商共治，促進(jìn)多層次醫療保障有序銜接，改革發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民。

堅持保障基本，更可持續。堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，盡力而為、量力而行，以增強公平性和可持續性為重點(diǎn)，著(zhù)力完善制度，科學(xué)確定我市醫保待遇保障范圍和標準，加強統籌共濟和風(fēng)險防范，逐步縮小待遇差距，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障，守牢“?；尽薄翱沙掷m”底線(xiàn)。

堅持治理創(chuàng )新，提質(zhì)增效。堅持醫保事業(yè)高質(zhì)量高標準發(fā)展，深入研判人民群眾醫保需求新變化，發(fā)揮市場(chǎng)決定性作用，更好發(fā)揮政府作用，在國家、省基本醫保制度體系框架下積極創(chuàng )新，提高醫保治理社會(huì )化、法治化、標準化、智能化水平，最大程度提升參保群眾獲得感、幸福感、安全感。

堅持系統集成，協(xié)同高效。充分發(fā)揮醫保在“三醫聯(lián)動(dòng)”改革中的基礎性作用，準確把握醫保各方面之間、醫保領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫療體系、基本醫保制度相互適應的機制，推進(jìn)醫保、醫療和醫藥在整體性、系統性和協(xié)調性方面聯(lián)動(dòng)，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫藥服務(wù)。

堅持改革發(fā)展，樹(shù)立典范。持續深化改革、完善管理、改進(jìn)服務(wù)，以推進(jìn)醫保服務(wù)系統數字化為出發(fā)點(diǎn)，主動(dòng)作為、積極探索，建立全方位、全流程、全環(huán)節的人工智能醫保監控服務(wù)，統籌推進(jìn)醫保便民公共服務(wù)，打造“口袋里的醫保服務(wù)廳”，在蹚出轉型發(fā)展新路中奮勇?tīng)幭?，為醫保改革蹚出一條可復制可推廣的現代化治理之路。

（三）發(fā)展目標

到2025年，全市醫療保障制度更加健全，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務(wù)供給、醫保管理服務(wù)等重點(diǎn)改革任務(wù)。以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫保、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發(fā)展的醫療保障制度體系初步建成；基本醫保更加有力，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應；醫藥服務(wù)供給、醫保支付方式、醫?；鸨O管等改革取得明顯成效；醫?；痖L(cháng)效監管機制逐步完善，醫保管理服務(wù)體系不斷健全，信息化、標準化、智能化管理走在全省前列；現代醫保治理體系更加完善，公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協(xié)同醫保建設效能逐漸顯現，在構建“健康呂梁”中發(fā)揮更大作用。

——醫保待遇更加公平可及，建設公平醫保。全民醫保覆蓋水平和質(zhì)量穩中有升，建立更加公平可持續的籌資和待遇調整機制，基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障功能持續增強，防范化解因病返貧致貧長(cháng)效機制基本建立。實(shí)現基本醫保更加公平普惠，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應，區域間差距逐步縮小，醫保公共服務(wù)體系更加健全。

——醫保管理服務(wù)更加規范有序，建設法治醫保。貫徹實(shí)施醫療保障相關(guān)法律、法規、規章，不斷完善醫保法治體系建設，全面提升政策制定法治化水平，進(jìn)一步健全多主體協(xié)商的共建共治共享機制，全面建立醫?；鸨O管的長(cháng)效機制，行政執法進(jìn)一步規范，依法參保繳費觀(guān)念不斷強化。

——醫?；鸨O管機制更加嚴密有力，建設安全醫保。基金監管制度體系和執法體系基本建成，統籌發(fā)展和安全取得積極成效，醫保信息平臺安全運行，數據安全管理持續強化，基金運行更加安全穩健，法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、智能化監管水平顯著(zhù)提升，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位、全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制初步建成，醫保安全網(wǎng)更加密實(shí)，群眾安全感得到提升。

——醫保信息化智能化更加智能高效，建設智慧醫保。加快推進(jìn)信息化智能化建設，全面融入全國、全省醫保信息平臺“一盤(pán)棋”格局，醫保電子憑證普遍推廣，人工智能監控全面實(shí)施，藥械鑒證核查服務(wù)穩步推進(jìn)，大數據、物聯(lián)網(wǎng)、區塊鏈等技術(shù)在醫保管理服務(wù)中逐步應用，傳統服務(wù)方式和智能化服務(wù)共同發(fā)展，政務(wù)服務(wù)事項線(xiàn)上辦理率明顯提高，醫保網(wǎng)絡(luò )信息系統基礎加固，就醫結算更加便捷，智慧醫保建設成果惠及全市人民。

——醫?？鐓^域跨部門(mén)合作更加緊密，建設協(xié)同醫保。多層次醫保作用協(xié)同發(fā)揮，各類(lèi)保障有機銜接。醫療、醫保、醫藥高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展，“三醫”聯(lián)動(dòng)改革的整體性、系統性、協(xié)調性進(jìn)一步增強，醫保的基礎性、引領(lǐng)性作用有效發(fā)揮，區域醫藥聯(lián)盟采購范圍不斷擴大。

呂梁市“十四五”醫保事業(yè)發(fā)展主要指標與預期目標

注：①指“十四五”期間基本醫保參保率每年保持在95％以上。

②指到2025年國家和省級藥品集中帶量采購品種達800個(gè)以上。

③指到2025年國家和省級高值醫用耗材集中帶量采購品種達10類(lèi)以上。

④指住院費用跨省直接結算人次占全部住院跨省異地就醫人次的比例。

三、重點(diǎn)任務(wù)

圍繞公平醫保、法治醫保、安全醫保、智慧醫保、協(xié)同醫?！拔鍌€(gè)醫?！钡哪繕?，加快建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫保體系，持續推進(jìn)醫保治理體系和治理能力現代化，為人民群眾提供全方位全周期的醫療保障服務(wù)。

（一）鞏固提升參保面，促進(jìn)醫保高質(zhì)量發(fā)展

鞏固基本醫保覆蓋全民成果，精準擴大參保覆蓋面，持續優(yōu)化參保繳費服務(wù)，不斷提升參保質(zhì)量，讓廣大人民群眾享有公平可及的基本醫保服務(wù)。

1．全面實(shí)施全民參保計劃。堅持和完善覆蓋全民、依法參保的基本醫保制度和政策體系，落實(shí)全民參保計劃和依法參保要求。單位職工、城鄉居民、靈活就業(yè)人員依法依規分類(lèi)參加基本醫保；適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，開(kāi)放非戶(hù)籍地靈活就業(yè)人員參保的戶(hù)籍限制。加強與殘聯(lián)、大數據、教育、公安、民政、司法、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、鄉村振興等部門(mén)的數據共享交換機制，做好人員信息比對，及時(shí)掌握新常住人口、新就業(yè)人員和新生兒等人員信息，精準鎖定未參保人群，形成全民參保計劃信息庫，實(shí)施精準擴面和參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢(xún)，落實(shí)對符合條件的困難人員參加居民醫保個(gè)人繳費補貼政策，防止漏保、斷保和重復參保；做好跨統籌地區參保人員基本醫保關(guān)系轉移接續工作，加大醫保政策宣傳力度，積極引導城鄉居民主動(dòng)參保、持續參保，切實(shí)提高人民群眾的繳費意愿，確?！笆奈濉被踞t保參保保持率總體穩定。

2．全面提升基本醫保參保質(zhì)量。深化醫保征繳體制改革，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，拓展參保繳費便民渠道，全面實(shí)施單位自助申報繳費。加強城鄉居民參保繳費服務(wù)，壓實(shí)鄉鎮街道參保征繳責任。提升參保繳費服務(wù)便利性，有針對性地加強重點(diǎn)人群、困難人群參保繳費服務(wù)，改進(jìn)參保服務(wù)薄弱環(huán)節。分類(lèi)制定特困人員、低保對象、易返貧致貧人口、低收入人口、新生兒、繳費中斷人員等參保政策，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，落實(shí)困難群眾參保資助政策。完善城鄉居民基本醫保個(gè)人賬戶(hù)退費管理制度，提升參保數據質(zhì)量。

（二）完善基金管控機制，確保制度穩健運行

建立健全與全市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調的籌資運行機制，加大基金共濟調劑力度，全面提升基金管理水平，促進(jìn)基金中長(cháng)期平衡。

1．完善籌資分擔和調整機制。完善基金籌資結構，保障基金持續健康運行，提高基金互助共濟能力。按照國家、省基本醫?；鶞寿M率制度要求，規范繳費基數政策，合理確定費率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，減輕群眾繳費負擔；優(yōu)化職工醫保統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構；落實(shí)城鄉居民基本醫保財政補助標準和個(gè)人繳費標準；完善居民大病保險、職工大病保險、公務(wù)員醫療補助籌資動(dòng)態(tài)調整機制；完善應對人口老齡化醫療負擔的多渠道籌資機制；拓寬醫療救助籌資渠道，加強財政投入力度，鼓勵社會(huì )捐贈、彩票公益金等多渠道籌資；建立市、縣（市、區）分級負責、風(fēng)險共擔的收支管理和缺口分擔機制。完善城鄉居民醫?；鹂h級財政兜底機制，進(jìn)一步壓實(shí)縣級人民政府的監管責任，切實(shí)維護基金安全。

2．加強醫?；痤A算管理。按照“收支兩條線(xiàn)”管理辦法，統一基金征繳和撥付流程。根據經(jīng)濟發(fā)展水平、醫療費用合理增長(cháng)趨勢、醫?；鹂沙掷m發(fā)展能力等因素，科學(xué)編制醫?；鹗罩ьA算，持續完善“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制機制，健全住院與門(mén)診、藥品（耗材）與醫療服務(wù)、統籌地區內就醫與轉外就醫等之間的分項預算機制。適應異地就醫直接結算、“互聯(lián)網(wǎng)＋醫療”和醫療機構服務(wù)模式發(fā)展需要，積極探索跨區域基金預算，加強基金預算執行監督，實(shí)施基金預算績(jì)效管理，強化績(jì)效監控、評價(jià)和結果運用，促進(jìn)醫?；鸸芾硭椒€步提升。

3．建立基金運行分析制度。堅持“準、廣、深”要求，以醫保信息系統數據為基本，分險種、多主體、多指標，分析住院、門(mén)診、異地就醫次均費用等增減趨勢，分析我市醫?；疬\行規律，利用數據關(guān)系研判基金運行特點(diǎn)和問(wèn)題，掌握基金運行趨勢，深挖異常指標數據產(chǎn)生的原因及解決措施，并做好分析報告的運用，確?；鸢踩€定運行。

4．做好省級統籌基礎工作。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務(wù)一體的標準，全面做實(shí)做好基本醫療保險市級統籌，為醫保省級統籌打好基礎。加強醫療救助基金管理，促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調。建立健全與醫保統籌層次相協(xié)調的管理體系，積極探索，穩步推進(jìn)醫保部門(mén)市級以下垂直管理。

（三）健全醫保制度體系，落實(shí)待遇保障政策

積極構建公平適度的醫保制度體系，統籌落實(shí)基本醫保、補充醫保和醫療救助三重保障制度，促進(jìn)各類(lèi)醫保制度互補銜接，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，推進(jìn)長(cháng)期護理保險試點(diǎn)，支持醫療互助有序發(fā)展，構建更加完善的全方位、多層次醫保體系。

1．貫徹執行基本醫保政策。強化醫保政策貫徹執行能力，落實(shí)城鎮職工基本醫保門(mén)診共濟保障機制，按照國家、省統一部署，及時(shí)調整我市職工醫保個(gè)人賬戶(hù)劃入比例，探索建立職工醫保門(mén)診統籌制度，持續推進(jìn)城鎮職工門(mén)診異地就醫結算。完善城鄉居民基本醫保門(mén)診保障政策，深化城鄉居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障機制，并逐步提高保障水平。完善城鎮職工和城鄉居民門(mén)診慢性病待遇保障機制，合理確定病種支付標準和支付范圍。提升生育保險和職工基本醫保政策合并實(shí)施質(zhì)量，繼續做好生育保險對參保女職工生育醫療費用、生育津貼等待遇的保障，做好城鄉居民基本醫保參保人員生育醫療費用待遇保障。

2．落實(shí)醫保待遇清單制度。嚴格執行國家和省醫?；局贫?、基本政策、基金支付范圍和標準，清理超出清單授權范圍的政策，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題，促進(jìn)公平統一。

3．健全重大疫情綜合醫保機制。按照“兩個(gè)確?！弊龊镁戎伪Ｕ?，在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，落實(shí)臨時(shí)綜合保障政策，確保醫療機構先救治、后收費，醫?；鹣阮A付、后結算。根據國家統一部署，通過(guò)針對性免除醫保限制性條款等措施，落實(shí)相關(guān)醫藥費豁免制度。建立健全重大疫情醫?；痤A付和醫療費用結算、清算機制。貫徹落實(shí)黨中央關(guān)于醫?；鸷拓斦餐摀鹿谝呙缃臃N的決策部署，做好醫保支付疫苗費用工作。

4．規范大病保險等補充醫保。完善和規范城鄉居民大病保險制度，探索建立大病保險可持續籌資機制，合理確定大病保險籌資水平。進(jìn)一步細化大病保險盈虧調節和風(fēng)險分擔辦法，完善大病保險委托合同，確保大病保險政策、基金、服務(wù)落實(shí)到位。加強與基本醫療保險和醫療救助的銜接，提高保障精準度。完善和規范我市職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助、企業(yè)補充醫保制度。

5．鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果。按照國家和省、市統一安排部署，推進(jìn)醫保幫扶與鄉村振興有效銜接，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，落實(shí)分類(lèi)資助參保政策，做好脫貧人口參保動(dòng)員工作。優(yōu)化調整醫保幫扶政策，健全防范化解因病返貧致貧長(cháng)效機制，堅決清理醫保扶貧領(lǐng)域過(guò)渡保障，將其他醫療保障扶貧資金統一并入醫療救助基金。完善三重制度綜合保障政策，在堅持醫保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理，鞏固市域內基本醫保、大病保險、醫療救助住院“一站式”結算，提升參保群眾的醫保獲得感和滿(mǎn)意度。

6．切實(shí)完善醫療救助制度。夯實(shí)醫療救助托底保障政策，強化部門(mén)協(xié)同，完善城鄉困難居民動(dòng)態(tài)調整信息共享機制，準確掌握醫療救助對象范圍，科學(xué)實(shí)施分類(lèi)分層救助。制定出臺全市統一的醫療救助管理辦法，加大對特困人員、低保對象、返貧致貧人員的醫療救助力度，堅持醫保制度普惠性保障功能的同時(shí)，增強對困難群眾的基礎性、兜底性保障。積極推進(jìn)醫療互助，支持工會(huì )醫療互助科學(xué)設計、規范運營(yíng)。積極引導慈善等社會(huì )力量參與救助保障，促進(jìn)醫療救助與其他社會(huì )救助制度銜接，筑牢民生托底保障防線(xiàn)。

7．加快發(fā)展商業(yè)健康保險。完善商業(yè)健康保險支持政策，鼓勵商業(yè)保險公司開(kāi)發(fā)普惠性、互補性、高保障性、可持續性的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，提供包括醫療、疾病康復、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。規范商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)，建立完善參與基本醫保經(jīng)辦的商業(yè)保險機構績(jì)效評價(jià)機制。建立信用管理協(xié)同機制，落實(shí)聯(lián)合監管部門(mén)責任，加強市場(chǎng)行為監管，突出健康保險產(chǎn)品設計、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節監管，提高健康保障服務(wù)能力。

8．探索推行長(cháng)期護理保險制度。積極應對人口老齡化，按照國家、省統一安排部署，探索建立適應我市經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長(cháng)期護理保險制度，重點(diǎn)解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護理保障需求，建立并完善籌資辦法、支付標準和運行機制，發(fā)揮政府、市場(chǎng)、社會(huì )等各方作用，鼓勵商業(yè)保險積極參與長(cháng)期護理保險建設，滿(mǎn)足群眾多元保障需求。

（四）深化支付方式改革，提高醫?；鹗褂眯?/span>

結合實(shí)際，完善醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制，探索多元復合的高效支付方式，創(chuàng )新完善醫保協(xié)議管理，建立健全醫?；鹬Ц秴f(xié)商談判機制，提高醫?；鹗褂眯?。

1．深化醫保支付方式改革。堅持推行總額預算下的按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，加快推進(jìn)DRG支付方式改革三年行動(dòng)計劃實(shí)施，逐步擴大DRG付費試點(diǎn)醫院范圍，2022年二級甲等以上綜合醫院全部具備DRG實(shí)際付費能力；2023年繼續在有住院服務(wù)需求且符合DRG支付方式改革的醫院開(kāi)展擴面工作；2024年在全市符合條件的醫療機構開(kāi)展按DRG付費、按病種付費、按床日付費等綜合醫保支付方式改革；2025年符合條件的醫療機構實(shí)現綜合醫保支付方式改革全覆蓋。積極探索適合中醫特點(diǎn)的醫保支付方式。對縣域醫療集團實(shí)行結余留用，合理超支分擔的醫?？傤~預算打包付費機制。探索家庭醫生簽約服務(wù)按服務(wù)人頭付費。加強運行監管及考核，激勵醫療機構主動(dòng)控制費用。逐步推行醫療康復、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費。

2．嚴格執行醫保目錄。嚴格執行國家醫保藥品目錄，規范診療項目和醫用耗材目錄，落實(shí)醫療服務(wù)設施支付范圍和醫用耗材醫保支付標準。根據國家、省統一部署，貫徹落實(shí)醫保藥品目錄動(dòng)態(tài)調整政策，做好各項政策落地執行工作，將治療癌癥、罕見(jiàn)病、慢性病和兒童病等更多救命救急的好藥，及時(shí)納入醫保支付范圍。按照國家、省要求，將藥品目錄執行使用情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理和考核范圍，積極會(huì )同有關(guān)部門(mén)推動(dòng)談判藥品進(jìn)醫院，指導定點(diǎn)醫療機構適時(shí)替換治療藥品。及時(shí)跟進(jìn)執行全省統一的診療項目目錄。按耗材目錄統一管理要求，做好耗材目錄編碼更新維護工作。

3．規范醫保定點(diǎn)醫藥機構管理。貫徹執行國家、省定點(diǎn)醫藥機構管理辦法，規范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫藥機構定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判程序，制定使用全市統一規范的醫保服務(wù)協(xié)議范本。結合我市醫保參保人員分布、基金規模、信息管理等實(shí)際，與定點(diǎn)醫藥機構建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點(diǎn)醫藥機構的醫?；痤A算金額和撥付時(shí)限，與定點(diǎn)醫藥機構協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規范醫藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。合理確定統籌區域定點(diǎn)醫療服務(wù)的資源配置，將更多符合條件的基層醫療機構納入醫保定點(diǎn)范圍。加強對定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議情況的監督檢查，建立考核評價(jià)及退出機制，推動(dòng)定點(diǎn)管理與醫療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤。

（五）實(shí)施集中帶量采購，深化醫藥服務(wù)價(jià)格改革

深入實(shí)施藥品耗材集中帶量采購制度，健全以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，引導醫療機構形成可持續的激勵機制，使人民享有高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫藥服務(wù)。

1．常態(tài)化推進(jìn)藥品耗材集中帶量采購。全面落實(shí)國家和省組織的藥品、耗材集中采購，常態(tài)化實(shí)施集中帶量采購工作。堅持政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的工作機制，以公立醫療機構為集中帶量采購主體，鼓勵非公立醫療機構、社會(huì )藥店等積極參與。落實(shí)縣級屬地管理責任，督導轄區醫療機構完成集中帶量采購任務(wù)。進(jìn)一步探索和優(yōu)化市際聯(lián)盟聯(lián)合帶量采購的工作方式，完善我市及省級確定的市級聯(lián)盟集中帶量采購機制，堅持優(yōu)勢互補、共享共建、協(xié)調發(fā)展的原則，更好地發(fā)揮市場(chǎng)規模優(yōu)勢，共同以量換價(jià)促進(jìn)醫療機構優(yōu)先使用質(zhì)量可靠、價(jià)格合理的中選品種，落實(shí)好大額門(mén)診特殊藥品、“兩病”門(mén)診用藥、談判藥品等待遇保障政策，做好集中帶量采購中選產(chǎn)品醫保支付管理，打通醫藥服務(wù)最后一公里。探索建立健全市級集中帶量采購醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算機制，落實(shí)醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制。

2．完善藥品及醫用耗材價(jià)格治理機制。充分發(fā)揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務(wù)供給側改革中的引領(lǐng)作用，落實(shí)以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制和醫保資金“結余留用、合理超支分擔”激勵和風(fēng)險分擔機制，全面落實(shí)醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，靈活運用成本調查、函詢(xún)約談、信用評價(jià)、信息披露、價(jià)格指數、掛網(wǎng)規則等管理工具，有效遏制藥品、醫用耗材價(jià)格虛高，促進(jìn)醫藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

3．加強醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格管理。落實(shí)國家、省醫保局醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格管理政策，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，統一規范市、縣級醫療機構的醫療服務(wù)價(jià)格。進(jìn)一步做好對市場(chǎng)競爭比較充分、個(gè)性化需求比較強的項目和特需醫療服務(wù)項目等實(shí)行市場(chǎng)調節價(jià)的醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格管理，促進(jìn)新技術(shù)的合理應用，滿(mǎn)足不同層次人群的就醫需求。

（六）強化基金監管制度體系建設，健全基金安全防控機制

加快完善醫?；鸨O管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，橫向到邊、縱向到底、全覆蓋的監管體系，實(shí)現政府治理和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。

1．完善醫?；鸨O管制度體系。貫徹落實(shí)國家、省醫?；鸨O管法律法規，完善基金監管制度體系和執法體系，推進(jìn)基金監管行政執法規范化建設，建立和執行行政執法公示制度、全過(guò)程記錄制度及重大執法決定法制審核制度。明確市、縣兩級醫保部門(mén)監管職責，建立市、縣兩級專(zhuān)業(yè)化基金監管機構，強化經(jīng)辦機構內部控制，落實(shí)協(xié)議管理、費用監控、稽核審查責任。加強與衛健、市場(chǎng)監管、財政、審計、公安等相關(guān)部門(mén)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調、案件移送等機制，建立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)的基金監管長(cháng)效機制。廣泛動(dòng)員社會(huì )各界參與醫?；鸨O管，協(xié)同構建基金安全防線(xiàn)。

2．建立健全監督檢查機制。建立和完善日常全覆蓋檢查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查相結合的多形式檢查制度，規范不同檢查形式的檢查對象、檢查重點(diǎn)和檢查內容，規范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務(wù)，確保公開(kāi)、公平、公正。健全“雙隨機、一公開(kāi)”檢查機制，建立完善多部門(mén)聯(lián)合檢查制度。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，建立和完善購買(mǎi)服務(wù)制度，建立按服務(wù)績(jì)效付費機制。積極運用舉報獎勵、聘請社會(huì )監督員等方式，對定點(diǎn)醫藥機構管理使用醫?；鹎闆r進(jìn)行監督。

3．打造智能監控呂梁模式。全面推進(jìn)大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控，鞏固并深入推進(jìn)“住院行為智能監控系統”“藥品鑒證核查信息平臺”監控成果。從“三醫聯(lián)動(dòng)”系統化治理的思想出發(fā)，引進(jìn)人工智能等前沿技術(shù)，提升呂梁醫?；鸨O管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性，全方位展開(kāi)信息化智能審核監控。積極探索將DRG等新型支付方式納入智能監控范圍，實(shí)現智能審核全覆蓋。

4．持續深入開(kāi)展打擊欺詐騙保。積極開(kāi)展打擊欺詐騙保維護基金安全集中宣傳月活動(dòng)，推動(dòng)打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長(cháng)效化。建立信息披露制度，依法依規向社會(huì )公開(kāi)定點(diǎn)醫藥機構醫藥費用、費用結構等數據信息。健全完善欺詐騙保舉報獎勵工作機制，建立受理、稽核、處理、反饋工作流程，進(jìn)一步暢通舉報獎勵渠道。依托各級政府官網(wǎng)和微信公眾號等平臺，及時(shí)公開(kāi)曝光重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震懾，持續保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

5．推進(jìn)醫保信用體系建設。全面推進(jìn)醫保信用體系全覆蓋、標準化、智能化，打造政府主導、部門(mén)協(xié)作、行業(yè)自律、公眾參與相結合的“信用醫?！毙赂窬?。加快建立和完善呂梁市醫保信用評價(jià)指標體系、信用信息歸集管理、信用聯(lián)合獎懲及信用修復等各項制度機制，積極探索建立覆蓋定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫生、參保單位及參保人員的醫保信用評價(jià)和管理體系。推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，對欺詐騙保情節嚴重的定點(diǎn)醫藥機構和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，引導和支持定點(diǎn)醫藥機構不斷提升管理規范和技術(shù)標準、規范行業(yè)行為及管理服務(wù)?！　　　　?/span>

（七）健全便民服務(wù)體系，提升醫保公共服務(wù)能力

完善醫保服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，加快醫保公共服務(wù)機構標準化、規范化建設，統籌優(yōu)化線(xiàn)上線(xiàn)下公共服務(wù)，為參保群眾和單位提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的服務(wù)。

1．完善醫保經(jīng)辦服務(wù)體系。構建全市統一的醫保經(jīng)辦管理體系，提供標準化、規范化的醫保經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。依托鄉鎮（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區）綜合服務(wù)中心，通過(guò)設立正式崗位、購買(mǎi)服務(wù)等方式，設立專(zhuān)兼職服務(wù)專(zhuān)員，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，補齊基層醫保公共管理服務(wù)能力配置短板，提高醫保經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。提升醫保適老服務(wù)水平，優(yōu)化醫保經(jīng)辦服務(wù)大廳適老窗口和無(wú)障礙設施建設，開(kāi)辟綠色通道，暢通為老年人代辦的線(xiàn)下渠道，推進(jìn)網(wǎng)上辦事流程向提高適老性轉變。推進(jìn)醫保經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺銜接，鼓勵商業(yè)保險機構、銀行等社會(huì )力量參與醫保經(jīng)辦服務(wù)。

2．強化醫保便民公共服務(wù)管理。持續深化醫?！胺殴芊А备母?，建立統一規范的醫保公共服務(wù)體系，全面落實(shí)醫保政務(wù)服務(wù)清單及辦事指南，建立健全動(dòng)態(tài)調整機制，優(yōu)化流程，精簡(jiǎn)環(huán)節，不斷提升醫保公共服務(wù)水平。按照“信息多跑路、群眾少跑腿”要求，加快推進(jìn)醫保經(jīng)辦服務(wù)全領(lǐng)域、全流程“網(wǎng)上辦理、陽(yáng)光辦理、一網(wǎng)通辦”，推行醫保報銷(xiāo)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算”。暢通醫保咨詢(xún)服務(wù)渠道，做好與“12345”政務(wù)服務(wù)熱線(xiàn)銜接，不斷提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。持續實(shí)施醫保政務(wù)服務(wù)“好差評”提升工程，建立差評和投訴問(wèn)題調查核實(shí)、督促整改和反饋機制。健全政務(wù)服務(wù)激勵約束機制，及時(shí)公開(kāi)政務(wù)服務(wù)情況、評價(jià)結果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評價(jià)信息。

3．優(yōu)化異地就醫直接結算服務(wù)。加快推進(jìn)醫?！叭⊥ㄞk”　“跨省通辦”進(jìn)程，落實(shí)全省跨地區、跨制度醫保關(guān)系轉移接續辦法，進(jìn)一步簡(jiǎn)化異地就醫備案程序，實(shí)現異地就醫備案網(wǎng)上辦理全覆蓋，規范和優(yōu)化結算規程，提高異地就醫直接結算率。重點(diǎn)面向流動(dòng)人口特別是農民工等群體，加快推進(jìn)住院、門(mén)診費用異地就醫結算服務(wù)，繼續擴大聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構異地就醫直接結算范圍，全面實(shí)現符合條件的跨省異地就醫患者在我市所有定點(diǎn)醫院住院、門(mén)診和門(mén)診慢特病費用直接結算，強化異地就醫費用監管，將異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算管理納入就醫地定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理內容。

（八）推進(jìn)智慧醫保建設，提升醫保信息化標準化水平

積極融入全國醫保信息系統，實(shí)現便捷可及“大服務(wù)”、規范高效“大經(jīng)辦”、智能精準“大治理”、融合共享“大協(xié)作”、在線(xiàn)可用“大數據”、安全可靠“大支撐”的醫保信息化建設目標。

1．全面提升醫保信息化水平。按照省級標準規范統一、數據省級集中、平臺省級部署、網(wǎng)絡(luò )全面覆蓋的醫保信息化平臺建設規劃，全面上線(xiàn)山西省醫保信息平臺各子系統，做好業(yè)務(wù)系統的維護管理。持續做好醫保信息業(yè)務(wù)編碼貫標落地工作，扎實(shí)推進(jìn)醫療機構內部信息系統全流程應用醫保業(yè)務(wù)編碼，實(shí)現編碼標準在醫療機構“縱向全貫通、橫向全覆蓋”。積極探索建設醫保便民公共服務(wù)平臺，破解醫?！白詈笠还铩彪y題，促進(jìn)更多醫保服務(wù)在基層落地見(jiàn)效。

2．全面應用推廣醫保電子憑證。加快推廣應用醫保電子憑證，全市醫保電子憑證激活率達到90％以上，實(shí)現醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫藥機構醫保電子憑證應用全覆蓋。推進(jìn)醫保電子憑證在村衛生室直接結算，實(shí)現醫保電子憑證“掃碼付”“碼上付”全覆蓋，為廣大參保群眾提供更加便捷高效的服務(wù)。

3．全面實(shí)施智慧醫保數字醫保。進(jìn)一步豐富手機國家醫保APP等公共服務(wù)端的醫保個(gè)人繳費信息查詢(xún)、消費信息推送、異地就醫備案、移動(dòng)脫卡支付等服務(wù)。做好醫保數據分級分類(lèi)管理，探索建立醫保部門(mén)與衛健、市場(chǎng)監管等部門(mén)信息共享機制。建立完善的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫保政策體系、服務(wù)體系和評價(jià)體系，高質(zhì)量建設智慧醫保、數字醫保。

4．全面落實(shí)醫保網(wǎng)絡(luò )和數據安全措施。建立網(wǎng)絡(luò )和數據安全管理部門(mén)，落實(shí)網(wǎng)絡(luò )和數據安全管理職責。嚴格按照相關(guān)法律法規要求，落實(shí)網(wǎng)絡(luò )安全等級保護制度，強化醫保信息化基礎設施和安全保障體系建設，提高信息安全防護能力和個(gè)人隱私保護力度，增強安全動(dòng)態(tài)防御、態(tài)勢感知及應急處置能力。全市醫保骨干網(wǎng)對接使用單位（醫保局、醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構以及人社、衛健、保險、銀行等業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)部門(mén)）網(wǎng)絡(luò )接入方式全部達到《山西省醫保信息平臺安全接入區接入指南》技術(shù)規范要求。落實(shí)“誰(shuí)主管誰(shuí)負責，誰(shuí)使用誰(shuí)負責”的數據安全管理原則，加強全市醫保數據在采集、傳輸與儲存、使用與共享、清理與銷(xiāo)毀等生命周期安全流轉，防范化解醫保系統醫保網(wǎng)絡(luò )和數據安全風(fēng)險，促進(jìn)數據合理安全開(kāi)發(fā)利用，制定醫保數據安全管理辦法、醫保數據應用交互規范，依法保護參保人員基本信息和數據安全，維護醫保信息平臺運行安全。

（九）注重能力建設，提升醫保治理水平

聚焦人力不足、能力不足、手段不足和矛盾后置等方面的問(wèn)題，加強和完善醫?；A支撐體系，全面提升醫保能力。

1．加強人才隊伍建設。根據參保人數、定點(diǎn)醫療機構數、服務(wù)量、服務(wù)半徑等合理配置經(jīng)辦人員，打造與新時(shí)代醫保公共服務(wù)要求相適應的專(zhuān)業(yè)經(jīng)辦隊伍。建立嚴格的人員準入、培訓和管理制度，優(yōu)化人員專(zhuān)業(yè)結構，提高全市醫保系統干部隊伍素質(zhì)。加強醫保監管部門(mén)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員培訓，打造一支規模適當、結構合理、素質(zhì)優(yōu)良的醫保監管專(zhuān)業(yè)隊伍。加快高層次監管人才和急需緊缺專(zhuān)門(mén)人才培養，建立涵蓋醫學(xué)、藥學(xué)、法律、信息化等多領(lǐng)域的專(zhuān)家庫，健全醫保政策制定、稽查稽核等方面專(zhuān)家咨詢(xún)工作機制，更好發(fā)揮高端智庫和專(zhuān)業(yè)機構的決策咨詢(xún)和技術(shù)支持作用。積極參與國家、省醫保重點(diǎn)領(lǐng)域標準制定及貫徹實(shí)施，根據實(shí)際需求組織我市醫療保障相關(guān)標準的制修訂及貫徹實(shí)施，組建全市醫療保障標準化技術(shù)委員會(huì )，建設高水平醫療保障標準化智庫。

2．加強醫保執法監督水平。從立法、執法、司法、守法各環(huán)節加強醫保工作，在法治軌道上推動(dòng)醫保事業(yè)健康發(fā)展。全面貫徹執行國家和省醫保法律、法規、規章規定。加強行政執法規范化建設，貫徹落實(shí)《山西省行政執法條例》，全面落實(shí)呂梁市醫保局行政執法“三項制度”。規范執法主體和執法人員管理，落實(shí)行政執法責任制，加強執法監督，促進(jìn)嚴格公正文明規范執法。

3．加強醫?；痫L(fēng)險管控。系統防范基金運行系統性風(fēng)險，促進(jìn)基金運行區域平衡，保持合理的基金結余水平，提高基金使用效率。完善系統內部監督制衡機制，建立流程控制、風(fēng)險評估、運行控制、內審監督等內部控制工作機制，確保不發(fā)生系統性、沖擊底線(xiàn)的重大安全問(wèn)題。

（十）完善部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，推進(jìn)醫保協(xié)同治理

樹(shù)立“大醫?！币庾R，將促進(jìn)健康的理念融入醫保公共政策制定實(shí)施的全過(guò)程，完善醫保、醫療、醫藥聯(lián)動(dòng)機制，加強制度政策銜接，建立溝通協(xié)商機制，協(xié)同推進(jìn)重點(diǎn)改革，切實(shí)提高醫療資源使用效率和醫保水平。

1．規范醫療服務(wù)行為。以醫保改革促進(jìn)醫療衛生資源合理配置和優(yōu)化整合，助力構建規范高效的醫療衛生服務(wù)體系，加強分級診療制度建設，推進(jìn)基層醫療衛生機構科學(xué)發(fā)展，支持兒科、老年醫學(xué)科、精神心理科和康復、護理等專(zhuān)（學(xué)）科發(fā)展，支持中醫藥事業(yè)發(fā)展，支持日間手術(shù)多學(xué)科診療、無(wú)痛診療等醫療服務(wù)發(fā)展，推進(jìn)遠程醫療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門(mén)護理服務(wù)等醫療服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序開(kāi)展。完善檢查檢驗政策，推進(jìn)醫療機構檢查檢驗結果互認。加強和鞏固定點(diǎn)醫藥機構行業(yè)行為規范、成本控制和行業(yè)自律。

2．強化醫藥產(chǎn)品保障能力。建立健全短缺藥品監測預警和分級應對體系，做好續約未成功藥品的用藥銜接和患者的用藥銜接工作，建立高效、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的城鄉一體化藥品配送體系。加大對原料藥壟斷等違法行為的執法力度，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩價(jià)。適當增加更加多元化的集中采購參與主體。支持藥店連鎖化、專(zhuān)業(yè)化、數字化發(fā)展，更好發(fā)揮藥店獨特優(yōu)勢和藥師作用。嚴格藥械監管，保證藥品安全，拓展醫療器械唯一標識在衛生、醫保等領(lǐng)域的銜接應用。

3．建立共建共治共享的醫保治理格局。持續深化“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，全力推動(dòng)醫改各項任務(wù)落地見(jiàn)效。發(fā)揮醫保政策杠桿作用，協(xié)同推進(jìn)共治共享、多方參與的醫藥服務(wù)供給體系改革，優(yōu)化醫療資源配置效率。聯(lián)合衛健、市場(chǎng)監管、稅務(wù)等相關(guān)部門(mén)以及銀行金融機構、商業(yè)保險公司等第三方機構，探索建立醫保聯(lián)盟，推動(dòng)醫保相關(guān)的政府、市場(chǎng)、社會(huì )各方要素實(shí)現更有效的互動(dòng)。探索建立跨區域醫保管理協(xié)作機制，實(shí)現全流程、無(wú)縫隙的醫保公共服務(wù)和基金監管。

四、保障措施

實(shí)現“十四五”醫保規劃任務(wù)和目標，必須堅持黨的全面領(lǐng)導，強化政府兜底保障職能，鼓勵社會(huì )力量廣泛參與，凝聚新時(shí)期醫保事業(yè)改革創(chuàng )新發(fā)展的強大合力，確保本規劃目標任務(wù)如期實(shí)現。

（一）加強組織領(lǐng)導

強化黨建引領(lǐng)，堅持把黨的建設擺在首位，確保醫保工作始終保持正確的政治方向。為了切實(shí)加強對本實(shí)施規劃的組織領(lǐng)導，保障各項重點(diǎn)任務(wù)如期高質(zhì)量完成，須成立領(lǐng)導組，組長(cháng)由市醫保局主要領(lǐng)導擔任，副組長(cháng)由各分管領(lǐng)導和醫保中心主任擔任，成員由有關(guān)科室和各縣（市、區）醫保局負責人擔任。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務(wù)統一體的標準，具體負責本規劃各項工作目標的組織實(shí)施。各縣（市、區）醫保部門(mén)要結合當地實(shí)際，組建工作專(zhuān)班，進(jìn)一步細化規劃目標，確保本規劃確定的各項工作措施落到實(shí)處。

（二）分解落實(shí)任務(wù)

各縣（市、區）醫保部門(mén)要在持續開(kāi)展大宣傳、大學(xué)習、大培訓、大調研、大整治、大提升“六大活動(dòng)”的基礎上，緊緊圍繞規劃目標和重點(diǎn)任務(wù)，制定規劃分年度實(shí)施計劃，加強對規劃實(shí)施的安排部署、統籌協(xié)調和檢查指導，明確責任主體，制定時(shí)間表和路線(xiàn)圖，確保工作思路和各項目標落實(shí)到位。要定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，研究解決推進(jìn)本規劃實(shí)施過(guò)程中的重大問(wèn)題。嵐縣要按照國家醫保局全民醫?！笆奈濉币巹潓?shí)施縣級聯(lián)系點(diǎn)的有關(guān)要求，健全醫保公共服務(wù)體系，加強對縣域定點(diǎn)醫藥機構監管，提升醫?；A支撐能力。

（三）強化評估考核

加強對本規劃實(shí)施情況的年度跟蹤監測，建立規劃實(shí)施的動(dòng)態(tài)監測、績(jì)效評估和監督考核機制，把主要任務(wù)和目標納入各縣（市、區）和有關(guān)部門(mén)的年度目標責任考核內容，確保規劃總體目標任務(wù)順利完成。在規劃實(shí)施過(guò)程中，在各縣市區自評的基礎上，將開(kāi)展規劃階段性考核評估，必要時(shí)將引進(jìn)第三方機構，組織開(kāi)展綜合考核評估，并適時(shí)通報考核評估情況，提升規劃實(shí)施效能。

（四）鼓勵探索創(chuàng )新

圍繞規劃確定的發(fā)展目標、主要任務(wù)等，鼓勵各縣（市、區）醫保部門(mén)制定符合實(shí)際、操作性強的配套政策。充分尊重首創(chuàng )精神和創(chuàng )新精神，鼓勵積極探索、勇于創(chuàng )新，及時(shí)總結推廣規劃實(shí)施中好的做法和有效經(jīng)驗，以點(diǎn)帶面，帶動(dòng)整體，全面發(fā)展。嵐縣作為縣級聯(lián)系點(diǎn)要主動(dòng)作為，切實(shí)擔負起先行先試責任，大膽探索，創(chuàng )新引領(lǐng)，形成在全省乃至全國可復制可推廣的經(jīng)驗和模式。

（五）加強宣傳引導

將規劃實(shí)施與宣傳工作緊密結合，堅持正確的輿論導向，做好規劃宣傳解讀，凝聚社會(huì )共識。采取多種宣傳形式，做好信息公開(kāi)和新聞發(fā)布，大力宣傳醫保政策及實(shí)施效果。完善網(wǎng)評機制，廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，正確引導社會(huì )預期，提前做好風(fēng)險評估。充分調動(dòng)各方的積極性和主動(dòng)性，積極營(yíng)造有利于醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的輿論氛圍。