2023年全市醫療保障工作要點(diǎn)

堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入學(xué)習貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會(huì )精神以及習近平總書(shū)記關(guān)于醫保工作的重要講話(huà)重要指示批示精神，認真落實(shí)市委、市政府及市紀委監委有關(guān)會(huì )議精神，按照全省醫保工作會(huì )議安排部署，堅持穩中求進(jìn)工作總基調，統籌降本、提質(zhì)、增效，認真實(shí)施“十四五”全民醫保規劃，繼續引深大學(xué)習、大宣傳、大培訓、大調研、大整治、大提升“六大活動(dòng)”，不斷深化醫保制度改革，加快“五個(gè)醫?！苯ㄔO，提升醫保治理能力，推動(dòng)全市醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

一、健全完善待遇保障機制

1．深入開(kāi)展“待遇落實(shí)年”行動(dòng)，全面落實(shí)國家醫保待遇清單制度，職工和居民各項醫保待遇政策規范統一，配合省局穩妥推進(jìn)居民醫保省級統籌。

2．全面落實(shí)各項醫保待遇政策，建立健全待遇動(dòng)態(tài)調整機制，實(shí)現基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式結算”。

3．抓好職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革，落實(shí)好職工醫保普通門(mén)診統籌待遇。

4．完善生育保障制度，加強生育醫療費用保障，將靈活就業(yè)人員納入生育保障覆蓋范圍?！?/span>

二、鞏固拓展醫保脫貧攻堅成果

5．做好高額醫療費用負擔患者監測預警，落實(shí)防范化解因病返貧致貧風(fēng)險人群主動(dòng)發(fā)現、動(dòng)態(tài)監測、信息共享、精準幫扶機制，堅決守牢不發(fā)生規模性返貧底線(xiàn)。

6．主動(dòng)與鄉村振興部門(mén)協(xié)調，鞏固農村低收入人口醫保待遇水平，落實(shí)好基本醫保普惠、大病保險傾斜、醫療救助托底保障政策，困難群眾省內住院綜合保障率穩定在80％以上。

7．落實(shí)好健全重特大疾病醫療保險和救助制度，加大對特困人員、低保對象、返貧致貧人員以及其他農村低收入人口重特大疾病醫療救助力度，筑牢民生保障底線(xiàn)。

8．加強與衛生健康部門(mén)溝通協(xié)作，定期排查轄區內農村低收入人口和脫貧人口門(mén)診慢特病情況，及時(shí)將符合條件的困難群體納入門(mén)診慢特病保障范圍。

三、認真實(shí)施全民參保計劃

9．落實(shí)各項參保政策，基本醫保參保率穩定在95％以上，農村低收入人口和脫貧人口參保率達100％。積極落實(shí)新生兒落地參保、做好退役軍人醫保轉移接續工作。

10．建立健全部門(mén)數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，積極推動(dòng)常住地、就業(yè)地參保，防止“漏?！薄皵啾！焙椭貜蛥⒈?。

11．持續加強參保政策宣傳，提升參保便民服務(wù)，保障參保對象依法享有相應醫保待遇。

四、繼續做好疫情防控醫保工作

12．嚴格落實(shí)實(shí)施“乙類(lèi)乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療醫保相關(guān)政策措施，切實(shí)保障群眾就醫購藥。

13．做好新冠患者結算數據統計上報工作，及時(shí)率達100％。做好財政補助資金申報工作，加快費用清算結算速度，減輕救治醫療機構墊資壓力。

14．配合省局做好新冠疫苗接種費用的統計、撥付工作，資金撥付率達100％。

五、完善基金監管制度體系

15．健全完善日常監督檢查工作機制，壓實(shí)監管責任，確保實(shí)現日常監管稽查審核、自查自糾和抽查復查“三個(gè)全覆蓋”。

16．深入開(kāi)展漠視侵害群眾利益問(wèn)題專(zhuān)項治理，繼續聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)對象、重點(diǎn)藥品耗材，以大數據篩查分析為先導，通過(guò)線(xiàn)索核查、聯(lián)合偵辦、督查督導等“集群”行動(dòng)，持續開(kāi)展打擊欺詐騙保行動(dòng)，對欺詐騙保行為實(shí)行零容忍。

17．按照“雙隨機、一公開(kāi)”原則，以檢查檢驗、康復理療、項目串換、進(jìn)銷(xiāo)存等為重點(diǎn)（含異地就醫費用），以飛行檢查的形式，組織開(kāi)展抽查復查和自查整改“回頭看”，嚴肅查處違法違規違約行為。

18．健全基金監管工作聯(lián)席會(huì )議制度，開(kāi)展部門(mén)聯(lián)合執法，充分發(fā)揮與公安、衛生健康、財政、市場(chǎng)監管、民政、審計等部門(mén)的監管合力，加強數據信息共享和比對分析，強化案情通報。

19．加強基金監管宣傳教育，4月繼續開(kāi)展醫?；鸨O管集中宣傳月活動(dòng)，組織開(kāi)展“安全規范年”短視頻大賽，充分發(fā)揮宣傳引導作用。

20．組建醫?；鸨O管執法隊伍，建立和完善知識庫、規則庫，強化執法人員培訓提高執法能力，規范行政執法流程和裁量權，全面推進(jìn)嚴格規范公正文明行政執法。

21．探索新領(lǐng)域下的醫?；鸨O管方式。探索DRG支付方式下的基金監管方式，重點(diǎn)加強異地就醫基金監管，爭取國家、省醫保局反欺詐大數據監管試點(diǎn)。

22．貫徹落實(shí)《醫療保障基金信用監管辦法》，建立全市醫?；鸨O管信用體系，推動(dòng)實(shí)施分級分類(lèi)監管，針對定點(diǎn)醫藥機構和醫師、護士、藥師等主體，不斷完善醫?；鸨O管信用評價(jià)體系。

六、進(jìn)一步提升醫藥服務(wù)管理水平

23．深入推進(jìn)DRG支付方式改革，年底前實(shí)現DRG支付方式覆蓋二級以上有住院服務(wù)的醫療機構，住院病種和醫?；鸶采w率分別達到90％、70％。

24．落實(shí)國家、省談判藥品“雙通道”管理機制，實(shí)現每個(gè)縣市區至少有1—2個(gè)醫療機構和2—5個(gè)藥店能較好地開(kāi)展“雙通道”藥品供應。

25．配合省局及時(shí)完成醫療服務(wù)項目、藥品價(jià)格的調整工作。

七、常態(tài)化制度化開(kāi)展藥品耗材集中帶量工作

26．全面落實(shí)藥品耗材集中帶量采購中選結果，積極做好中藥飲片、中成藥及口腔種植體、血液透析類(lèi)等集采工作。

27．建立完善中選產(chǎn)品使用考核和集采工作通報約談機制，按時(shí)完成每批次的帶量采購任務(wù)，完成率達100％。持續抓好已落地實(shí)施藥品耗材中選產(chǎn)品采購供應工作，引導醫療機構優(yōu)先采購使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜藥品，降低群眾醫藥費用負擔。

28．結余留用資金及時(shí)足額撥付到位，撥付率達100％。

八、不斷提升醫保經(jīng)辦管理服務(wù)能力

29．構建全市統一的醫保經(jīng)辦管理體系，推動(dòng)醫保服務(wù)向鄉鎮（街道）、村（社區）下沉。嚴格落實(shí)醫保經(jīng)辦窗口服務(wù)規范，全面推行“綜合柜員制”，落實(shí)“好差評”制度。

30．完善醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，將職工醫保門(mén)診統籌、家庭門(mén)診共濟、支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)醫院等新開(kāi)展的項目及時(shí)納入協(xié)議管理，納入協(xié)議管理率達100％。

31．落實(shí)異地就醫直接結算。2023年底前，住院費用異地就醫直接結算率提高到75％以上；每個(gè)縣市區60％以上定點(diǎn)醫療機構開(kāi)通普通門(mén)診跨省直接結算，進(jìn)一步提升群眾異地就醫便捷度。

32．健全醫保服務(wù)績(jì)效評價(jià)體系。適時(shí)引進(jìn)第三方機構完成軟件開(kāi)發(fā)，將日?？己伺c年度考核結合起來(lái)，提升經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構、商保機構的醫保服務(wù)水平。

九、深入推進(jìn)醫保信息化、標準化建設

33．加快“呂梁市醫保便民公共服務(wù)平臺”推廣應用，實(shí)現鄉村基層醫療機構全覆蓋，破解鄉村兩級醫保服務(wù)難題，村民不出村即可享受醫保門(mén)診直接結算、待遇審核、零星報銷(xiāo)受理、保費征繳、政策查詢(xún)等便捷服務(wù)。

34．依托智慧醫保賦能非現場(chǎng)監管。在原有藥品鑒證核查平臺基礎上，增加耗材鑒證核查場(chǎng)景，擴大藥品核查平臺應用范圍，實(shí)現全市醫保定點(diǎn)醫藥機構全覆蓋。依托國家醫保智能監控系統、三醫聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展平臺、藥品耗材鑒證核查服務(wù)平臺、住院行為智能監控平臺，加強對基金使用行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，確保對全量基金結算單據實(shí)現全面智能審核。強化醫保監管數據質(zhì)量治理，對監管數據上傳質(zhì)量差的醫療機構，采取通報、約談、暫停醫保結算等措施，進(jìn)一步提高我市醫保信息化標準水平。

35．加強醫保業(yè)務(wù)編碼標準化工作。持續推進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構醫保標準編碼貫標工作，基礎庫、進(jìn)銷(xiāo)存、醫生工作站等系統全面應用醫保業(yè)務(wù)標準編碼，做到“帶碼招標、帶碼采購、帶碼結算”。加強國家醫保信息業(yè)務(wù)編碼標準數據庫動(dòng)態(tài)維護平臺常態(tài)化維護，做好兩定協(xié)議、業(yè)務(wù)編碼、信息更新等日常維護工作，與省平臺業(yè)務(wù)系統形成業(yè)務(wù)協(xié)同機制。加強醫保結算清單管理，定期抽查定點(diǎn)醫療機構基金結算清單上傳情況，確保定點(diǎn)醫療機構基金結算清單應傳盡傳。

36．完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫?！狈?wù)。開(kāi)展醫保電子憑證全流程應用“走流程、找堵點(diǎn)”活動(dòng)，實(shí)現二級以上定點(diǎn)醫療機構“醫保電子憑證＋醫保移動(dòng)支付”全流程、全場(chǎng)景應用，2023年底前醫保電子憑證激活率達90％以上，定點(diǎn)醫藥機構醫保電子憑證結算率達55％以上，醫保電子憑證全流程應用率達85％以上，移動(dòng)支付結算率達30％以上。

37．接入醫保電子處方中心。三級醫療機構全部接入醫保電子處方中心，定點(diǎn)零售藥店醫保電子處方結算率達15％以上，鼓勵具備條件的二級及以下醫療機構對接醫保電子處方中心。

38．加快醫保服務(wù)綜合標準化試點(diǎn)建設。構建醫保服務(wù)標準體系，制定醫保相關(guān)標準，聯(lián)合市市場(chǎng)監管局發(fā)布1項省級地方標準和2項市級地方標準，組織標準宣貫培訓，推動(dòng)標準的實(shí)施應用。在市本級并選擇1－2個(gè)縣市區打造醫保標準化示范點(diǎn)。

十、全面加強政治機關(guān)建設

39．深入學(xué)習貫徹習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想，不折不扣貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記重要指示批示和黨中央決策部署，堅決擁護“兩個(gè)確立”，切實(shí)增強“四個(gè)意識”、堅定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護”。

40．深入抓好黨的二十大精神的學(xué)習宣傳貫徹工作，扎實(shí)開(kāi)展主題教育，推動(dòng)黨的二十大精神在醫保領(lǐng)域進(jìn)一步落地落實(shí)。

41．深入貫徹落實(shí)新時(shí)代黨的組織路線(xiàn)，堅持新時(shí)代好干部標準，著(zhù)力打造一支“心中有理想、肩上有擔當、身上有本領(lǐng)、腳下有定力”的醫保干部隊伍。

42．嚴肅黨內政治生活，規范基層黨組織建設，持續深化模范機關(guān)建設，建設“四強”黨支部。

43．大興調查研究之風(fēng)，認真落實(shí)中央辦公廳《關(guān)于在全黨大興調查研究的工作方案》，制定調查研究方案，直奔問(wèn)題去，實(shí)行問(wèn)題大梳理、難點(diǎn)大排查，著(zhù)力打通貫徹執行中的堵點(diǎn)淤點(diǎn)難點(diǎn)。

44．在全市醫保系統持續開(kāi)展行風(fēng)建設和專(zhuān)項評價(jià)，嚴查“四風(fēng)”隱形變異新動(dòng)向新表現。

45．深入貫徹落實(shí)中央八項規定及其實(shí)施細則精神，嚴格落實(shí)醫保工作人員“十不準”，全力創(chuàng )建清廉醫保。強化督查督導，以抓鐵有痕、踏石留印的韌勁狠勁，抓好工作落實(shí)。

46．開(kāi)展經(jīng)常性警示教育，不斷完善廉政風(fēng)險防控措施，加強新時(shí)代廉潔文化建設，嚴肅監督執紀問(wèn)責，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐。