呂醫保發(fā)〔2023〕46號

各縣市區醫保局，市醫保中心：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》《國家醫療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》要求，全面建立智能監控制度，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控，構建事前、事中、事后全環(huán)節監管的基金安全防控機制，進(jìn)一步深入推進(jìn)我市醫?；鹬悄鼙O控系統應用，強化智能審核和監控工作，織密織緊基金監管防線(xiàn)?，F就有關(guān)要求通知如下：

一、總體要求

為維護醫療保障基金安全，著(zhù)力推動(dòng)醫保高質(zhì)量發(fā)展，扎實(shí)推進(jìn)依法行政，加大醫?；鸨O管執法力度，明確醫?；鸸芾硎褂铆h(huán)節各方責任，切實(shí)落實(shí)監管責任，不斷加強基金監管能力建設，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的醫?；鹗褂帽O管體系，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫?；鸬倪`法行為，規范全市基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使行為，對醫務(wù)人員不合理的診療、檢查、開(kāi)藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導醫務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開(kāi)展醫藥服務(wù)，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用，保護參保人享受規范醫療服務(wù)的權益。

二、明確職責

（一）落實(shí)醫保行政部門(mén)監管責任。醫保行政部門(mén)要對醫保經(jīng)辦機構醫保協(xié)議簽訂、履行等情況進(jìn)行監督，促進(jìn)醫保經(jīng)辦機構業(yè)務(wù)規范；要督促醫保經(jīng)辦機構建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，加強內部全流程管理；開(kāi)展對定點(diǎn)醫藥機構納入醫?；鹬Ц斗秶尼t療服務(wù)行為、醫療費用，以及參保人員醫?；鹗褂们闆r等方面的監督。

（二）落實(shí)醫保經(jīng)辦機構審核檢查責任。醫保經(jīng)辦機構要提高日常審核能力，強化對定點(diǎn)醫藥機構醫保費用申報和參保人員醫療費用報銷(xiāo)的審核。醫保經(jīng)辦機構通過(guò)智能審核等方式，對參保人員在定點(diǎn)醫藥機構就醫購藥所產(chǎn)生的費用進(jìn)行審核后，由醫?；鸢匆幎〞r(shí)限及時(shí)予以結算支付。對定點(diǎn)醫藥機構履行醫保協(xié)議、執行醫保報銷(xiāo)政策情況，以及參保人員享受醫保待遇情況實(shí)施核查。作出中止或解除醫保協(xié)議等處理的，要及時(shí)向醫保行政部門(mén)報告。發(fā)現或接收的問(wèn)題線(xiàn)索應當由醫保行政部門(mén)處理的，應及時(shí)移交處理。

（三）落實(shí)定點(diǎn)醫藥機構自我管理主體責任。定點(diǎn)醫藥機構要建立健全與醫?；鹗褂孟嚓P(guān)的內部管理制度，合理、規范使用醫?；?，明確專(zhuān)門(mén)機構或者人員負責醫?；鹗褂霉芾砉ぷ?，按要求組織開(kāi)展醫?；鹣嚓P(guān)政策法規培訓，及時(shí)開(kāi)展自查自糾，配合醫保部門(mén)審核和監督檢查。加強醫藥服務(wù)規范管理，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工作。緊密型醫聯(lián)體牽頭醫療機構要落實(shí)內部管理責任，加強醫?；鹗褂霉芾?。

三、明確智能審核和監控流程

（一）科學(xué)劃分事前、事中、事后流程。智能審核和監控基本工作流程包括數據采集傳輸、數據比對、違規篩查、明細審核、調查核實(shí)、違規處理、評估分析等環(huán)節。以醫?；饘徍私Y算為中心節點(diǎn)，劃分為事前提醒、事中審核、事后監管。事前提醒是在定點(diǎn)醫藥機構端，對醫藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，并在向經(jīng)辦機構上傳醫?；鸾Y算單據前進(jìn)行預審、預警。事中審核是對醫療服務(wù)行為發(fā)生后至經(jīng)辦機構完成結算前實(shí)施過(guò)程控制，經(jīng)辦機構在該過(guò)程中對定點(diǎn)醫藥機構上傳的醫?；鸾Y算單據進(jìn)行審核，對“明確違規”費用直接拒付，對發(fā)現的疑點(diǎn)問(wèn)題，及時(shí)反饋至定點(diǎn)醫藥機構，由其進(jìn)行申訴，經(jīng)溝通反饋后確定的違規費用予以拒付。事后監管由醫保行政部門(mén)、經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫藥機構完成結算后的費用進(jìn)行核查和監督檢查，使用大數據建模、知識圖譜等信息化技術(shù)手段，拓展事后監管核查的廣度和深度，對發(fā)現的違法違規費用予以追回，并依法依規作出行政處罰、協(xié)議處理，對涉嫌犯罪的案件，及時(shí)移送有管轄權的公安機關(guān)。事后監管應重點(diǎn)開(kāi)展大數據監測分析，注重整體性、趨勢性、關(guān)聯(lián)性，對各類(lèi)監管對象準確畫(huà)像，為現場(chǎng)檢查和行政執法提供支持。

（二）明確智能審核數據采集傳輸周期。各定點(diǎn)醫藥機構應于每月10日前，全面準確完成上月醫保結算數據的采集傳輸，未按時(shí)上傳智能審核所需數據，造成經(jīng)辦機構智能審核延時(shí)的，經(jīng)定點(diǎn)醫藥機構申請，經(jīng)辦機構可先進(jìn)行費用支付，納入事后監管范圍；自2024年1月1日起，全市所有定點(diǎn)零售藥店要向醫保部門(mén)上傳“進(jìn)銷(xiāo)存”數據、醫保費用支出明細等信息，之后要在數據發(fā)生變動(dòng)24小時(shí)內完成上傳；對于定點(diǎn)醫藥機構未上傳醫保智能審核數據的，醫保經(jīng)辦機構按照協(xié)議約定進(jìn)行處理。

（三）鼓勵定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展事前提醒。鼓勵定點(diǎn)醫藥機構對接智能監管子系統或在系統中嵌入規則，開(kāi)展事前提醒。事前提醒重點(diǎn)是嚴格實(shí)名就醫、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開(kāi)藥、預警費用申報。通過(guò)身份識別、視頻監控，嚴格執行實(shí)名就醫購藥制度，確保人證相符。對醫務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導醫務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開(kāi)展醫療服務(wù)和計費收費。定點(diǎn)醫藥機構對醫?；鸾Y算單據在申報前進(jìn)行預審、自查。

四、嚴格落實(shí)經(jīng)辦機構智能審核職責

（一）對全量結算單據全覆蓋審核。醫保經(jīng)辦機構要使用智能監管子系統、藥品和高值醫用耗材鑒證核查平臺、三醫聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展平臺，對全市定點(diǎn)醫藥機構申報的費用進(jìn)行審核，實(shí)現醫?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，對事前已提醒預警但定點(diǎn)醫藥機構未遵從的問(wèn)題，在事中審核階段要通過(guò)人工開(kāi)展重點(diǎn)審核。對直接結算的異地就醫實(shí)行就醫地管理，就醫地經(jīng)辦機構負責審核在本轄區發(fā)生的異地就醫費用。要使用住院行為智能監控平臺，對患者和醫療行為的真實(shí)性進(jìn)行監控，嚴把醫?；鸢踩牡谝坏婪谰€(xiàn)。

（二）完善內部管理流程。經(jīng)辦機構要建立健全線(xiàn)上初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程的管理機制，合理設置各環(huán)節審核重點(diǎn)，原則上應于次月20個(gè)工作日內完成上月費用的智能審核工作，要明確審核人員權限，確保審核過(guò)程和審核結果可追溯，規范自由裁量，堵塞審核漏洞。初審、復核、復審崗位設置應相互分離、相互制約、相互監督，根據崗位需要對各環(huán)節數據信息進(jìn)行權限控制，建立各崗位數據訪(fǎng)問(wèn)、操作、維護、保密等管理制度和有效的信息流轉反饋機制，健全智能審核和監控提示疑點(diǎn)問(wèn)題的核查處理機制，加強與定點(diǎn)醫藥機構溝通反饋，健全違規資金拒付和追回流程，確保違法違規問(wèn)題得到有效處理。

五、拓展智能監控應用場(chǎng)景

（一）做好門(mén)診共濟保障機制改革定點(diǎn)醫藥機構監管。要針對門(mén)診共濟保障涉及的基金使用和監管對象行為新特征，通過(guò)頻繁門(mén)診、頻繁購藥、診斷與患者性別或年齡不符、超量開(kāi)藥等異常行為，鎖定高風(fēng)險醫保賬號和人員，并據此查實(shí)相關(guān)機構和人員違法違規行為。要運用智能審核子系統開(kāi)展對定點(diǎn)醫療機構門(mén)診醫療服務(wù)行為的審核工作，及時(shí)發(fā)現違規違約問(wèn)題。

（二）加強DRG支付方式下醫?；鹬悄軐徍撕捅O控。充分運用醫保結算清單信息異常、結算明細信息異常、疾病診斷編碼異常、手術(shù)操作編碼異常、手術(shù)操作編碼與性別不符、診斷編碼與手術(shù)操作編碼不符等規則，通過(guò)結算清單的信息異常提示診斷編碼與手術(shù)操作編碼的校驗關(guān)系等，不斷提升DRG數據質(zhì)量。要著(zhù)眼DRG支付方式監管，加強對高靠分組、低標入院、分解住院、轉嫁費用等智能監管規則的研究和開(kāi)發(fā)。同時(shí)，通過(guò)開(kāi)展病種／病組費用比較分析，重點(diǎn)病種／病組監測，發(fā)現醫療服務(wù)不足、高編高套等行為疑點(diǎn)。

（三）應用新技術(shù)全面賦能基金監管。依托三醫聯(lián)動(dòng)協(xié)同發(fā)展平臺人工智能審核優(yōu)勢，推動(dòng)人工智能向醫療保障監管全賦能，定期開(kāi)展數據核查和疑點(diǎn)分析，建立相關(guān)主題的大數據模型，加強對高風(fēng)險人群、機構的誠信畫(huà)像以及對欺詐騙保行為的風(fēng)險識別，實(shí)現各類(lèi)疑點(diǎn)的自動(dòng)抓取、智能研判和快速預警，實(shí)現線(xiàn)索發(fā)現、調查取證、違規處理、結果應用等監管環(huán)節線(xiàn)上線(xiàn)下相結合，形成全流程閉環(huán)監管。

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導，嚴格責任落實(shí)。各縣市區醫保局要充分認識全面推進(jìn)醫療保障智能監控對提升醫療保障基金監管效能的重要作用，加強組織領(lǐng)導，細化目標任務(wù)，明確職責分工，強化責任落實(shí)，統籌推進(jìn)各項工作。醫保經(jīng)辦機構要加強智能監控系統的使用，確定專(zhuān)人負責智能審核工作，明確智能審核、費用結算流程，建立線(xiàn)上審核線(xiàn)下檢查核查機制，進(jìn)一步落實(shí)落細智能審核工作。

（二）加強協(xié)作配合，形成強大合力。各縣市區醫保局和經(jīng)辦機構要加強協(xié)作配合，及時(shí)解決工作中遇到的問(wèn)題。醫保經(jīng)辦機構要定期向醫保行政部門(mén)匯報智能審核工作情況，對于智能審核中發(fā)現的重大違規線(xiàn)索，應及時(shí)報醫保行政部門(mén)，要適時(shí)開(kāi)展大數據分析研判，及時(shí)發(fā)現異常數據指標，開(kāi)展現場(chǎng)檢查核查。

（三）強化督促指導，狠抓工作落實(shí)。各縣市區醫保局要第一時(shí)間將文件精神傳達所轄定點(diǎn)醫藥機構，抓好工作落實(shí)，確保我市醫保智能審核監控工作落到實(shí)處；各縣市區醫保經(jīng)辦機構應于每月15日前將本月智能審核及費用拒付情況報市醫保中心和當地醫保局，按規定在每月基金監管報表中進(jìn)行上報，市醫保局將根據各縣市區智能審核情況開(kāi)展督導指導和抽查復查，進(jìn)一步加強對全市醫保智能審核的管理。

（四）加強宣傳教育，營(yíng)造良好氛圍。各縣市區要加大醫?；鸨O管政策法規宣傳力度，聚焦打擊欺詐騙保等相關(guān)主題，強化與定點(diǎn)醫藥機構溝通對接，主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造全社會(huì )關(guān)注并自覺(jué)維護醫?；鸢踩牧己梅諊?。智能審核和監控工作中的問(wèn)題及時(shí)市國家醫保局反映。

呂梁市醫療保障局

2023年12月26日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）