呂醫保發(fā)〔2024〕5號

各縣（市、區）醫療保障局、市場(chǎng)監督管理局，市醫保中心：

現將《呂梁市醫療保障服務(wù)標準體系》印發(fā)給你們，請結合工作實(shí)際，認真貫徹執行。

呂梁市醫療保障局??呂梁市市場(chǎng)監督管理局

2024年1月10日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

呂梁市醫療保障服務(wù)標準體系

標準化是現代社會(huì )的基本要素，體現了黨的治國理念和執政方略。2019年，國家醫療保障局印發(fā)《醫療保障標準化工作指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2019〕39號），明確提出“醫療保障是關(guān)系人民群眾健康福祉的重大民生工程，其標準化工作將會(huì )影響到醫療保障制度的完善”“各地要充分認識醫療保障標準化工作的重要性和緊迫性，進(jìn)一步統一思想、明確目標，運用科　學(xué)手段，采取有效措施，扎實(shí)推進(jìn)醫療保障標準化工作”。為努力滿(mǎn)足不斷增長(cháng)的社會(huì )醫保服務(wù)需求，以標準化促進(jìn)我市醫　保服務(wù)均等化、普惠化、便捷化，提升醫保服務(wù)質(zhì)量，特制定呂梁市醫療保障服務(wù)標準體系。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹習近平總書(shū)記對山西工作的重要講話(huà)重要指示精神、關(guān)于醫?！『蜆藴驶ぷ鞯闹匾甘九揪?，完整、準確、全面貫徹新　發(fā)展理念，堅持以人民為中心的發(fā)展理念，按照“?；踞t療、?；鸢踩?、?？沙掷m發(fā)展、防廉政風(fēng)險、提高經(jīng)辦服務(wù)能力、提高人民群眾獲得感”的工作思路，以國家基本公共服務(wù)標準為基礎，健全我市醫保服務(wù)制度，完善服務(wù)范圍與服務(wù)標準建立健全科學(xué)的醫保服務(wù)標準體系，充分發(fā)揮標準支撐引領(lǐng)作用，提升我市醫保服務(wù)質(zhì)量和水平，滿(mǎn)足人民群眾日益增長(cháng)的醫保服務(wù)需求，形成可復制可推廣的經(jīng)驗，為國家、省、市醫保服務(wù)標準的制定完善及標準實(shí)施提供重要參考。

（二）基本原則

1．目標明確、全面成套。堅持目標導向、問(wèn)題導向、結果導向有機統一，科學(xué)梳理與醫療保障有關(guān)的各領(lǐng)域、各事項、各要素、各環(huán)節，構建內容全面、系統完整的標準體系。

2．層次適當、劃分清楚。將醫保服務(wù)業(yè)務(wù)劃分為通用基礎、服務(wù)提供、服務(wù)保障、服務(wù)崗位等四方面內容，確保每項標準在體系中的層次適宜、準確。

3．突出重點(diǎn)、適度超前。優(yōu)先制定基礎通用、醫療保障經(jīng)辦服務(wù)類(lèi)標準，標準體系構建和標準編制可結合醫療保障事業(yè)發(fā)展的需要適度超前，不斷提高標準體系的引導性與適用性。

4．開(kāi)放兼容、動(dòng)態(tài)優(yōu)化。保持適當的開(kāi)放性和可擴充性，結合醫療保障業(yè)務(wù)的發(fā)展變化，適時(shí)調整完善。

二、建設依據

（一）法律法規

1．標準化法律法規

（1）《中華人民共和國標準化法》

（2）《山西省標準化條例》

2．醫保及相關(guān)法律法規和部門(mén)、政府規章

（1）　《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》

（2）《中華人民共和國社會(huì )保險法》

（3）《中華人民共和國藥品管理法》

（4）　《中華人民共和國職業(yè)病防治法（2017修正）》

（5）《中華人民共和國傳染病防治法（2013修正）》

（6）　《中華人民共和國精神衛生法（2018修正）》

（7）《醫療保障基金使用監督管理條例》

（8）《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》

（9）《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》

（10）《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》

（11）《山西省醫療保障基金使用監督管理辦法》

（12）《價(jià)格違法行為行政處罰規定》

（13）《社會(huì )救助暫行辦法》

（14）《社會(huì )保險基金會(huì )計制度》

（15）《社會(huì )保險費征繳暫行條例》

（二）國家政策文件

1．中共中央國務(wù)院《國家標準化發(fā)展綱要》（2021年）

2．《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2023〕17號）

3．《國家醫保局人力資源社會(huì )保障部關(guān)于印發(fā)＜國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023）年＞的通知》（醫保發(fā)〔2023〕30號）

4．《國家醫療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發(fā)〔2023〕25號）

5．《國家醫療保障局辦公室關(guān)于實(shí)施醫保服務(wù)十六項便民措施的通知》（醫保辦發(fā)〔2023〕16號）

6．《國家醫療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診統籌管理的通知》（醫保辦發(fā)〔2023〕4號）

7．《國家醫保局財政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發(fā)〔2022〕22號）

8．《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)＜違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法＞的通知》（醫保辦發(fā)〔2022〕22號）

9．《國家醫保局辦公室民政部辦公廳財政部辦公廳國家衛生健康委辦公廳國家鄉村振興局綜合司關(guān)于堅決守牢防止規模性返貧底線(xiàn)健全完善防范化解因病返貧致貧長(cháng)效機制的通知》（醫保辦發(fā)〔2022〕21號）

10．《國家醫療保障局關(guān)于印發(fā)＜醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）＞的通知》（醫保發(fā)〔2022〕12號）

11．《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）

12．《國家醫保局國家衛生健康委國家發(fā)展改革委財政部人力資源社會(huì )保障部市場(chǎng)監管總局國家中醫藥局國家藥監局關(guān)于印發(fā)＜深化醫療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案＞的通知》（醫保發(fā)〔2021〕41號）

13．《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫療保障規劃的通知》?。▏k發(fā)〔2021〕36號）

14．《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》?。▏k發(fā)〔2021〕14號）

15．《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）

16．《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）

（三）山西省政策文件

1．《中共山西省委山西省人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)〈國家標準化發(fā)展綱要〉的實(shí)施意見(jiàn)》（晉發(fā)〔2022〕29號）

2．《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省推進(jìn)城鄉居民醫療保險省級統籌方案的通知》（晉政辦發(fā)〔2023〕77號）

3．《山西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（晉政辦發(fā)〔2022〕74號）

4．《山西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（晉政辦發(fā)〔2021〕103號）

5．《山西省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》（晉政辦發(fā)〔2021〕26號）

6．《中共山西省委山西省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》?。〞x發(fā)〔2020〕17號）

（四）參考標準

1．GB／T24421《服務(wù)業(yè)組織標準化工作指南》（系列標準）

2．GB／T13016《標準體系構建原則和要求》

3．GB／T12366《綜合標準化工作指南》

三、編制思路

在對全國醫療保障服務(wù)標準現狀及醫療保障服務(wù)標準化工　作發(fā)展趨勢研究分析的基礎上，結合全市醫療保障服務(wù)現狀，按照標準化梳理內容、標準類(lèi)別、標準層級三個(gè)維度，確定醫療保障服務(wù)標準體系構成因素。呂梁市醫療保障服務(wù)標準體系

構成因素見(jiàn)圖1。

第一維度：標準化梳理內容。包括術(shù)語(yǔ)、標志、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、信息化建設、基金管理、主體信用管理、監督評價(jià)、統計分析、崗位設置等。

第二維度：標準類(lèi)別。包括通用基礎標準、服務(wù)提供標準、服務(wù)保障標準、服務(wù)崗位標準。

第三維度：標準層級。包括國家標準、行業(yè)標準、地方標準、內部標準。

圖1　呂梁市醫療保障服務(wù)標準體系構成因素

四、標準體系框架結構

（一）總體框架

按照GB／T13016、GB／T24421規定，結合工作實(shí)際，確立呂梁市醫療保障服務(wù)標準體系總體框架（見(jiàn)圖2）。標準體系以標準化方針目標、適用的法律法規及政策文件為指導，按照服務(wù)通用基礎、服務(wù)提供、服務(wù)保障、服務(wù)崗位等四個(gè)子體系構建標準體系總體框架。

圖2呂梁市醫療保障服務(wù)標準體系總體框架

（二）服務(wù)通用基礎標準體系

規定了開(kāi)展醫療保障服務(wù)標準化工作所必須的基礎標準，包括標準化工作、術(shù)語(yǔ)與縮略語(yǔ)、符號與標志等3方面標準（見(jiàn)圖3）　。

圖3　服務(wù)通用基礎標準體系

（三）服務(wù)提供標準體系

規定了直接面向醫療保障服務(wù)對象所提供服務(wù)的相關(guān)標　準，包括基本醫保經(jīng)辦服務(wù)、大病保險服務(wù)、醫療救助服務(wù)、

信息披露與咨詢(xún)服務(wù)等4方面標準（見(jiàn)圖4）。

圖4服務(wù)提供標準體系

（四）服務(wù)保障標準體系

規定了醫療保障運行管理和支持保障方面的標準，包括信息化建設、檔案管理、醫療保障基金管理、醫藥機構管理、醫藥服務(wù)管理、服務(wù)質(zhì)量監督與評價(jià)、醫療保障行政監督、統計

分析等9方面標準（見(jiàn)圖5）。

圖5　服務(wù)保障標準體系

（五）服務(wù)崗位標準體系

規定了決策層崗位標準、管理層崗位標準、操作層崗位標

準等3方面標準（見(jiàn)圖6）。

圖6服務(wù)崗位標準體系

五、呂梁市醫療保障服務(wù)標準體系標準明細表

（一）服務(wù)通用基礎標準明細表

—11—

表1服務(wù)通用基礎標準明細表

（二）服務(wù)提供標準明細表

表2服務(wù)提供標準明細表

（三）服務(wù)保障標準明細表

表3服務(wù)保障標準明細表

—15—

（四）服務(wù)崗位標準明細表

表4服務(wù)崗位標準明細表

六、標準統計表

表5呂梁市醫療保障服務(wù)標準體系標準統計表

七、擬研制標準

表6擬研制標準統計表