?《關(guān)于規范全市城鄉居民門(mén)診慢性病管理的通知》政策解讀

????為貫徹落實(shí)《中共山西省委　山西省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》，加強城鄉居民慢性病管理，根據省醫保局、財政廳《關(guān)于統一全省城鄉居民門(mén)診慢性病病種的通知》（晉醫保發(fā)〔2020〕33號），我市出臺了《關(guān)于規范全市城鄉居民門(mén)診慢性病管理的通知》（呂醫保發(fā)〔2021〕27號）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），對我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）門(mén)診慢性病病種及支付標準進(jìn)行了規范，進(jìn)一步優(yōu)化簡(jiǎn)化了經(jīng)辦服務(wù)，現對《通知》解讀如下：???

一、規范病種范圍?

（一）我市居民醫保門(mén)診慢性病病種范圍按照全省統一政策標準執行，執行45種門(mén)診慢性?。簮盒阅[瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾?。òň穹至寻Y、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全、肺源性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、股骨頭壞死、高血壓3級（極高危）、中樞神經(jīng)系統脫髓鞘疾病、支氣管哮喘、膝關(guān)節骨性關(guān)節炎、慢性骨髓炎（化膿性）、強直性脊柱炎、白癜風(fēng)、銀屑病、系統性硬化癥、脈管炎、病毒性肝炎（慢性）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、腦血管病后遺癥、帕金森病、癲癇、干燥綜合征[舍格倫]、糖尿?。ê喜乐夭l(fā)癥）、再生障礙性貧血（慢性）、甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥、免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）、重癥肌無(wú)力、結核（活動(dòng)性）、阿爾茨海默病、系統性紅斑狼瘡、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、氟骨病、大骨節病、克山病。?

（二）我市原有門(mén)診慢性病，按照全省統一標準規范。對準入標準相近或治療路徑相近的原分病種進(jìn)行了合并規范，例如：原病種中惡性腫瘤化學(xué)藥物治療、惡性腫瘤放射性藥物治療、白血病合并規范為惡性腫瘤門(mén)診治療。對病種名稱(chēng)不規范的，對照國家慢性病基礎庫信息進(jìn)行了規范，例如：原病種特發(fā)性紫癜規范為原發(fā)性免疫性血小板減少癥。?

（三）我市此次新增加了7種門(mén)診慢性病病種：中樞神經(jīng)系統脫髓鞘疾病、系統性硬化癥、干燥綜合征[舍格倫]、阿爾茨海默病、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥。此外，在對原病種的規范過(guò)程中也擴大了一些病種范圍，例如：新病種炎癥性腸病包括原病種慢性潰瘍性結腸炎，同時(shí)涵蓋增加了克羅恩病。?

二、規范用藥范圍?

門(mén)診慢性病醫?；鹬Ц斗秶础端幤纺夸洝泛汀对\療項目》規定執行。?

（一）以下藥品不納入用藥范圍?

1.未納入《基本醫療保險藥品目錄》的藥品；?

2.與門(mén)診慢性病病種門(mén)診治療無(wú)關(guān)的藥品；?

3.明確不得在門(mén)診使用的藥品；?

4.輔助類(lèi)或滋補類(lèi)的藥品；?

5.其他不適宜門(mén)診使用的藥品等。?

（二）有下列情況之一的藥品，直接調出用藥范圍?

1.《基本醫療保險藥品目錄》調出的藥品；?

2.被藥品監管部門(mén)撤銷(xiāo)、吊銷(xiāo)或者注銷(xiāo)藥品批準證明文件的藥品；?

3.國家及省規定的其它情形。?

三、統一病種支付比例和最高限額?

（一）非限額門(mén)診慢性病支付病種（惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾?。┢鸶毒€(xiàn)500元，報銷(xiāo)比例70%,與住院合計一個(gè)封頂線(xiàn)，合規費用納入大病保險支付范圍。?

（二）限額支付病種不設起付線(xiàn)，按設置支付比例和最高限額報銷(xiāo)，參?；颊弋斈臧l(fā)生符合政策規定病種醫保目錄范圍內的醫藥費用按比例報銷(xiāo)，統籌基金年度最高支付不得超過(guò)病種限額，門(mén)診慢性病統籌基金年度支付額度納入居民醫保統籌基金年度最高支付限額計算。?

四、設定待遇有效期限?

參?；颊咦酝ㄟ^(guò)審批備案次月起享受門(mén)診慢性病待遇，有效期二年?；颊唔氃谟行诮刂骨爸匦绿峤簧暾堣b定，審核通過(guò)方可繼續享受門(mén)診慢性病待遇。本通知實(shí)施前已認定為慢性病且享受待遇滿(mǎn)2年后，需重新提交申請鑒定，審核通過(guò)方可繼續享受待遇。?

五、優(yōu)化簡(jiǎn)化經(jīng)辦服務(wù)?

按照《山西省醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單（2020版）》規定，進(jìn)一步優(yōu)化經(jīng)辦流程、精簡(jiǎn)辦理材料、縮短鑒定周期。?

（一）是精簡(jiǎn)辦理材料。參保居民申報門(mén)診慢性病時(shí)，原則上提供二級以上（含二級）醫療機構病歷復印件及病種檢查、化驗報告等資料，對于診斷證明、門(mén)診病歷及相關(guān)檢查檢驗報告能夠證明病情，且符合準入標準的，不再提供住院病歷復印件。?

（二）是縮短鑒定周期。參保人員享受門(mén)診慢性病待遇要限時(shí)辦結，對惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的病種，應隨時(shí)受理，及時(shí)辦結。?

（三）是做好告知工作。對于申請鑒定結果，醫保經(jīng)辦機構或指定辦理的定點(diǎn)醫療機構要做好告知工作，可以書(shū)面告知，也可以通過(guò)信息化等方式告知。對不符合條件的，要做好書(shū)面告知和政策解釋工作。?

（四）是完善管理機制。做到全市居民醫保門(mén)診慢性病確認備案統一、經(jīng)辦流程統一、辦理時(shí)限統一、監督管理統一的“四統一”，實(shí)行一窗口受理、一次性告知、一站式辦結和最多跑一次的“四個(gè)一”工作機制。具體經(jīng)辦服務(wù)規范由市醫保中心制定。?

六、加強就醫管理?

(一）凡具備享受門(mén)診慢性病統籌支付待遇的參?；颊咴诒臼杏騼榷c(diǎn)醫藥機構發(fā)生的門(mén)診檢查、治療、購藥費用，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接報銷(xiāo)結算。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)直報的，向醫保經(jīng)辦機構提供門(mén)診收費票據和責任醫師開(kāi)具的處方底方或電子處方編碼（非責任醫師開(kāi)具的項目，應由責任醫師簽署審核意見(jiàn)），由經(jīng)辦機構工作人員錄入系統進(jìn)行審核報銷(xiāo)。?

（二）本市統籌區域內定點(diǎn)醫藥機構不能滿(mǎn)足病種門(mén)診治療和購藥需求，或因長(cháng)期異地居住等特殊原因需在異地接受門(mén)診治療和購藥的，必須選擇就診地醫保定點(diǎn)醫藥機構，相關(guān)費用回參保地醫保經(jīng)辦機構結算。?

（三）對在非醫保定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的門(mén)診治療和購藥費用，醫?；鸩挥柚Ц?。?

七、加強基金管理?

加強基金管理，嚴懲違規行為，確?；鹌椒€運行。（一）是嚴把準備鑒定標準，不得將不符合鑒定標準的患者納入門(mén)診慢性病范圍。（二）是對參保人員偽造虛假醫療資料和證明，騙取門(mén)診慢性病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，取消待遇資格，兩年內不得重新申請，并作為重點(diǎn)監控對象。（三）是對定點(diǎn)醫療機構在門(mén)診慢性病資格評審過(guò)程中，違規操作的，暫?；蛉∠撫t療機構門(mén)診慢性病認定資格并暫停違規醫師醫保處方權3-6個(gè)月，嚴重者暫停1-5年。（四）是慢性病定點(diǎn)醫藥機構要嚴把診療關(guān)，嚴格按照《處方管理辦法》開(kāi)具處方，對就診的門(mén)診慢性病患者應當因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。并加強門(mén)診慢性病患者的健康教育和健康管理等醫療服務(wù)管理，提高群眾防治疾病健康意識。就診后出具門(mén)診發(fā)票，不得記賬后累開(kāi)發(fā)票、補開(kāi)發(fā)票或虛開(kāi)發(fā)票，違規者不予結算。對放寬認定標準、偽造處方、虛開(kāi)發(fā)票、記假賬和采用偽造、涂改及其他手段套取醫?；鸬?，將依法依規嚴厲查處。?

八、《通知》的實(shí)施日期?

《通知》自2021年4月1日起實(shí)施。?