深化城鄉居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)方案 

根據省醫保局、財政廳、衛生健康委《深化城鄉居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)計劃》要求，為進(jìn)一步完善我市城鄉居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障機制，推進(jìn)政策有效落實(shí)，特制定本行動(dòng)方案。    一、總體要求 

堅決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于“兩病”門(mén)診用藥保障的決策部署和習近平總書(shū)記有關(guān)“推進(jìn)疾病治療向健康管理轉變”重要指示精神，堅持問(wèn)題導向、結果導向，通過(guò)完善政策措施、優(yōu)化管理服務(wù)，提升保障質(zhì)量，擴大政策受益面，力爭2021年年底前，實(shí)現基層衛生部門(mén)規范化管理的“兩病”用藥患者全部享受待遇。 

二、主要任務(wù)及措施  

（一）完善政策措施，簡(jiǎn)化認定程序 

1.降低基金起付標準。“兩病”門(mén)診用藥保障機制起付標準由60元/年降低為30元/年，進(jìn)一步減輕“兩病”患者用藥負擔。 

2.規范化管理“兩病”人員整體納入。基層醫療衛生機構對未納入規范化管理的“兩病”患者進(jìn)行排查，將符合條件的納入規范化管理?？h級衛生健康部門(mén)認真梳理本地區規范化管理“兩病”人員數據，及時(shí)將規范化管理“兩病”患者信息提供縣級醫保經(jīng)辦機構，縣級醫保經(jīng)辦機構對人員信息進(jìn)行篩查比對，未享受門(mén)診慢性病待遇但已采取藥物治療的“兩病”參保居民，直接納入“兩病”門(mén)診用藥保障范圍。 

3.“兩病”認定“一站式”受理。對未納入門(mén)診慢性病保障范圍的“兩病”患者，經(jīng)指定的二級以上（含二級）定點(diǎn)醫療機構按診療規范確診認定并報縣級醫保經(jīng)辦機構備案后，即可享受“兩病”門(mén)診用藥保障。醫保經(jīng)辦機構或指定醫療機構在門(mén)診慢性病審核認定工作中，實(shí)行“一站式”受理，將不符合門(mén)診慢性病準入條件的“兩病”患者及時(shí)納入“兩病”門(mén)診用藥保障范圍。 

（二）提高服務(wù)能力，提升健康水平 

1.實(shí)現“兩病”費用直接結算。市醫保中心要加快信息系統建設，通過(guò)與醫療機構信息系統對接或部署“村醫通”等多種手段，確保鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心（站）、村衛生室等定點(diǎn)基層醫療衛生機構“兩病”門(mén)診用藥直接結算，確?！皟刹　被颊咴诩议T(mén)口即可享受待遇。對病情穩定的“兩病”患者可開(kāi)具4-12周長(cháng)期藥品處方。 

2.推進(jìn)“兩病”“醫防融合”。家庭醫生要為簽約“兩病”患者提供綜合性的醫防服務(wù)，將健康檔案管理、慢病隨訪(fǎng)、健康教育等公共衛生服務(wù)與臨床治療服務(wù)整合開(kāi)展，針對不同人群、不同服務(wù)需求提供精準健康服務(wù)，著(zhù)力提升“兩病”患者的知曉率、規范化管理率和合理用藥率，穩步提高“兩病”患者的健康水平。 

3.完善績(jì)效考核機制。衛生健康部門(mén)要將城鄉居民“兩病”門(mén)診用藥服務(wù)保障患者數量、服務(wù)質(zhì)量，“兩病”患者的知曉率、規范化管理率納入基本公共衛生服務(wù)項目績(jì)效考核指標體系。強化“兩病”患者健康績(jì)效考核結果的應用，推動(dòng)基層醫療衛生機構服務(wù)能力和質(zhì)量持續提升。 

4.增強基層醫療衛生機構藥品配備和使用。落實(shí)醫療集團在建立統一的藥品采購、供應和配備使用管理機制上的主體責任，實(shí)現基層醫療機構藥品供應和藥學(xué)服務(wù)與縣級醫院同質(zhì)化?？h級醫療集團負責按照藥械供應保障機制縣鄉村三級“五統一”的要求，按照鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）申報用藥計劃，統一采購配送藥品，確?；鶎俞t療衛生機構根據《國家基層高血壓防治管理指南（2017）》和《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》，結合臨床需要配得齊、開(kāi)得出“兩病”門(mén)診用藥保障范圍內的藥品。要將醫療集團為基層醫療衛生機構采購配送藥品情況作為對醫療集團的考核指標，與醫?？傤~預算指標和績(jì)效考核掛鉤。  

5.提高農村地區服務(wù)可及性。醫療集團要加強對鄉鎮衛生院診療服務(wù)的指導，充分發(fā)揮家庭醫生簽約團隊的作用，促進(jìn)基層醫療衛生機構服務(wù)能力提升。鄉鎮衛生院在向轄區內居民提供“兩病”健康管理和診療服務(wù)的同時(shí)，要按照鄉村衛生服務(wù)一體化管理要求，加強對村衛生室的管理和指導，要積極支持村衛生室參與“兩病”的診治和用藥備藥、開(kāi)方、取藥和配送服務(wù)，滿(mǎn)足群眾就近拿藥的需求，將政策落地到家門(mén)口。 

（三）優(yōu)化管理服務(wù)，提升基金效率 

1.有效落實(shí)藥品集中招標采購政策。醫療集團要及時(shí)統計基層醫療衛生機構“兩病”常用藥品需求等信息，加大“兩病”門(mén)診保障用藥采購力度。積極落實(shí)國家、省級集中招標采購政策，引導基層醫療衛生機構優(yōu)先使用國家基本藥物、集中招標采購藥品，保障“兩病”門(mén)診藥品開(kāi)得出、用得上。    2.加強“兩病”門(mén)診用藥監管。醫保部門(mén)要強化醫保智能審核監控信息系統在“兩病”門(mén)診用藥保障機制方面的應用。借助大數據手段，加強事前、事中、事后審核，嚴禁重復配藥、超量配藥等違規行為，杜絕超范圍、串換用藥等不規范診療行為。加強對醫保服務(wù)醫師管理，定期抽查醫保醫師對“兩病”認定和診療服務(wù)工作，對發(fā)現的違規行為按照醫保服務(wù)協(xié)議和《山西省基本醫療保險醫保醫師管理實(shí)施方案（試行）》要求及時(shí)處理。堅決打擊將未患病人員納入、販賣(mài)“兩病”醫保藥品等欺詐騙保行為，切實(shí)保障醫?；鸢踩?。    3.加強信息統計分析。按期調度“兩病”門(mén)診用藥保障進(jìn)展情況，對享受“兩病”用藥專(zhuān)項保障、門(mén)診慢性病待遇政策的“兩病”人群，分類(lèi)做好待遇享受人數、報銷(xiāo)費用、報銷(xiāo)比例等的統計，定期分析統計結果，及時(shí)掌握群眾待遇享受情況，督促指導政策落實(shí)落細。    三、組織領(lǐng)導    （一）壓實(shí)責任，協(xié)同推進(jìn)。市級醫保、財政、衛生健康部門(mén)建立工作協(xié)同機制，共同推進(jìn)“兩病”門(mén)診用藥保障工作。各縣市區相關(guān)部門(mén)也要建立工作機制，密切協(xié)同配合，共同研究解決具體工作中存在的難點(diǎn)堵點(diǎn)問(wèn)題。醫保部門(mén)要牽頭梳理經(jīng)辦服務(wù)流程，優(yōu)化簡(jiǎn)化辦理程序，加強基金監管，提高基金保障績(jì)效；財政部門(mén)要按規定保障所需工作經(jīng)費；衛生健康部門(mén)要督促和指導基層醫療衛生機構做好“兩病”患者的基層醫療服務(wù)和健康管理工作，合理使用藥品，做好“兩病”防治的健康績(jì)效分析評價(jià)。 

（二）加強調度，確保實(shí)效。各縣市區醫保部門(mén)要加強工作信息調度，指定專(zhuān)人負責數據調度和信息上報工作，于每月2日前向市醫保局報送上月待遇享受情況和基金支出情況；12月18日前向市醫保局和市衛生健康委報送年度工作總結和下一年工作計劃。市醫保局會(huì )同市衛生健康委定期調度工作進(jìn)展，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項督導檢查，并進(jìn)行通報。    本行動(dòng)方案自2021年3月1日起執行。實(shí)施過(guò)程中遇到重大問(wèn)題要及時(shí)向市醫保部門(mén)報告，對可復制、可推廣的好做法和先進(jìn)典型，要及時(shí)報送市醫保局、市財政局和市衛生健康委。    

附件:“兩病”門(mén)診用藥保障情況調度表