呂醫保發(fā)（2021）27號

各縣（市、區）醫療保障局、財政局，市醫療保險管理服務(wù)中心：?

為貫徹落實(shí)《中共山西省委　山西省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》，加強城鄉居民慢性病管理，根據省醫保局、財政廳《關(guān)于統一全省城鄉居民門(mén)診慢性病病種的通知》（晉醫保發(fā)〔2020〕33號），決定規范我市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）門(mén)診慢性病病種及支付標準，優(yōu)化簡(jiǎn)化經(jīng)辦服務(wù)，現就有關(guān)事宜通知如下：?

一、保障范圍?

全市居民醫保門(mén)診慢性病病種范圍及準入（退出）標準按照全省統一政策標準執行，病種支付比例和最高限額按我市規定標準執行（詳見(jiàn)附件1），各縣（市、區）醫保局、市醫保經(jīng)辦機構不得自行調整病種和支付標準。?

二、待遇標準?

（一）參保居民符合全省統一的居民醫保門(mén)診慢性病病種準入標準的，限額支付病種可同時(shí)申請鑒定一種或兩種門(mén)診慢性病，就高享受其中一種疾病限額。?

（二）參?；颊咦酝ㄟ^(guò)審批備案次月起享受門(mén)診慢性病待遇，有效期二年?；颊唔氃谟行诮刂骨爸匦绿峤簧暾堣b定，審核通過(guò)方可繼續享受門(mén)診慢性病待遇。本通知實(shí)施前已認定為慢性病且享受待遇滿(mǎn)2年后，需重新提交申請鑒定，審核通過(guò)方可繼續享受待遇。?

（三）限額支付病種不設起付線(xiàn)，按設置支付比例和最高限額報銷(xiāo)，參?；颊弋斈臧l(fā)生符合政策規定病種醫保目錄范圍內的醫藥費用按比例報銷(xiāo)，統籌基金年度最高支付不得超過(guò)病種限額。門(mén)診慢性病統籌基金年度支付額度納入居民醫保統籌基金年度最高支付限額計算。?

（四）非限額門(mén)診慢性病支付病種（惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾?。┢鸶毒€(xiàn)500元，報銷(xiāo)比例70％，與住院合計一個(gè)封頂線(xiàn)，合規費用納入大病保險支付范圍。?

（五）建檔立卡貧困人口暫按原政策執行。?

（六）門(mén)診慢性病醫?；鹬Ц斗秶础端幤纺夸洝泛汀对\療項目》規定執行。?

（七）下列情況不納入支付范圍。?

1．以下藥品不納入用藥范圍：?

（1）未納入《基本醫療保險藥品目錄》的藥品；?

（2）與門(mén)診慢性病病種門(mén)診治療無(wú)關(guān)的藥品；?

（3）明確不得在門(mén)診使用的藥品；?

（4）輔助類(lèi)或滋補類(lèi)的藥品；?

（5）其他不適宜門(mén)診使用的藥品等；?

（6）《基本醫療保險藥品目錄》調出的藥品；?

（7）被藥品監管部門(mén)撤銷(xiāo)、吊銷(xiāo)或者注銷(xiāo)藥品批準證明文件的藥品。?

2．與鑒定病種無(wú)關(guān)的診療項目。?

3．國家及省規定的其它情形。?

三、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)?

嚴格按照《山西省醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單（2020版）》要求，進(jìn)一步精簡(jiǎn)辦理材料、優(yōu)化經(jīng)辦流程、縮短鑒定周期。?

（一）精簡(jiǎn)申辦材料。參保居民申報門(mén)診慢性病時(shí)，原則上提供二級以上（含二級）醫療機構病歷復印件及病種檢查、化驗報告等資料，對于診斷證明、門(mén)診病歷及相關(guān)檢查檢驗報告能夠證明病情，且符合準入標準的，不再提供住院病歷復印件。?

（二）縮短申報鑒定周期。享受門(mén)診慢性病病種待遇認定辦結時(shí)限不得超過(guò)20個(gè)工作日。對惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等診斷明確、易于鑒定的病種，應隨時(shí)受理，及時(shí)辦結。?

（三）做好告知工作。對于申請鑒定結果，醫保經(jīng)辦機構或指定辦理的定點(diǎn)醫療機構要做好告知工作，可以書(shū)面告知，也可以通過(guò)信息化等方式告知。對不符合條件的，要做好書(shū)面告知和政策解釋工作（詳見(jiàn)附件3）。?

（四）完善管理機制。做到全市居民醫保門(mén)診慢性病確認備案統一、經(jīng)辦流程統一、辦理時(shí)限統一、監督管理統一的“四統一”，實(shí)行一窗口受理、一次性告知、一站式辦結和最多跑一次的“四個(gè)一”工作機制。具體經(jīng)辦服務(wù)規范由市醫保中心制定。?

四、就醫管理?

（一）凡具備享受門(mén)診慢性病統籌支付待遇的參?；颊咴诒臼杏騼榷c(diǎn)醫藥機構發(fā)生的門(mén)診檢查、治療、購藥費用，實(shí)行聯(lián)網(wǎng)直接報銷(xiāo)結算。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)直報的，向醫保經(jīng)辦機構提供門(mén)診收費票據，由經(jīng)辦機構工作人員錄入系統進(jìn)行審核報銷(xiāo)。?

（二）本市統籌區域內定點(diǎn)醫藥機構不能滿(mǎn)足病種門(mén)診治療和購藥需求，或因長(cháng)期異地居住等特殊原因需在異地接受門(mén)診治療和購藥的，必須選擇就診地醫保定點(diǎn)醫藥機構，相關(guān)費用回參保地醫保經(jīng)辦機構結算。?

（三）對在非醫保定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的門(mén)診治療和購藥費用，醫?；鸩挥柚Ц?。?

五、費用結算?

（一）患者在本市統籌區域內醫保定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的門(mén)診治療和購藥費用實(shí)施聯(lián)網(wǎng)報銷(xiāo)結算，個(gè)人只需支付自負部分，其余部分由定點(diǎn)醫藥機構與醫保經(jīng)辦機構結算。?

（二）對于在當地醫保定點(diǎn)醫藥機構暫時(shí)不能實(shí)現聯(lián)網(wǎng)直接報銷(xiāo)以及本統籌區域外醫保定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的費用先由個(gè)人墊付，隨后持醫保定點(diǎn)醫藥機構的正規票據并標注姓名、日期和相關(guān)疾病的藥品名稱(chēng)（附小票或處方）到參保地醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。?

（三）醫保經(jīng)辦機構應及時(shí)受理報銷(xiāo)資料，并于20個(gè)工作日內完成辦結。?

（四）定點(diǎn)醫藥機構每月定期與醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行對賬結算，門(mén)診和購藥結算費用不留存保證金，不參與總額控制管理。?

六、工作要求?

（一）統一全省城鄉居民門(mén)診慢性病病種管理服務(wù)，政策性強，涉及廣大參保人員的切身利益，各縣市區要把落實(shí)門(mén)診慢性病醫療保障待遇政策作為推進(jìn)醫療保障體制改革實(shí)施的重要內容切實(shí)落實(shí)到位，確保參保人員門(mén)診慢性病醫療保障待遇享受。?

（二）堅持正確的輿論導向，政策出臺后要準確解讀相關(guān)政策，同時(shí)制定風(fēng)險防控預案。通過(guò)主流的電視、廣播、報紙等傳統媒體和政府網(wǎng)絡(luò )平臺、微信公眾號等新媒體，積極宣傳統一全省城鄉居民門(mén)診慢性病病種管理服務(wù)的重要意義及相關(guān)政策，合理引導預期，防止過(guò)度承諾，為工作平穩推進(jìn)，營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。?

（三）加強基金管理，嚴懲違規行為，確?；鹌椒€運行。一是各縣市區醫保局要加強監督管理，醫保經(jīng)辦機構或其指定辦理慢性病的定點(diǎn)醫療機構要嚴把鑒定關(guān)，不得將不符合準入標準的患者納入門(mén)診慢性病范圍。二是對參保人員偽造虛假醫療資料和證明，騙取門(mén)診慢性病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，取消待遇資格，兩年內不得重新申請，并作為重點(diǎn)監控對象。三是對定點(diǎn)醫療機構在門(mén)診慢性病資格評審過(guò)程中，違規操作的，暫?；蛉∠撫t療機構門(mén)診慢性病鑒定資格并暫停違規醫師醫保處方權3－6個(gè)月，嚴重者暫停1－5年。四是慢性病定點(diǎn)醫藥機構要嚴把診療關(guān)，嚴格按照《處方管理辦法》開(kāi)具處方，對就診的門(mén)診慢性病患者應當因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費，并加強門(mén)診慢性病患者的健康教育和健康管理等醫療服務(wù)管理，提高群眾防治疾病健康意識。就診后出具門(mén)診發(fā)票，不得記賬后累開(kāi)發(fā)票、補開(kāi)發(fā)票或虛開(kāi)發(fā)票，違規者不予結算。對放寬鑒定標準、偽造處方、虛開(kāi)發(fā)票、記假賬和采用偽造、涂改及其他手段套取醫?；鸬?，將依法依規嚴厲查處。?

（四）市醫療保險經(jīng)辦機構負責升級建設城鄉居民門(mén)診慢性病信息管理系統和病種、藥品編碼的維護。醫保定點(diǎn)醫藥機構必須建立符合醫療保險管理要求的信息系統，保障參保居民門(mén)診慢性病就醫購藥費用直接結算。?

本通知自2021年4月1日起實(shí)施。各縣（市、區）醫保局、市醫保經(jīng)辦機構應根據本通知精神制定具體實(shí)施辦法。實(shí)施過(guò)程中，遇到重大問(wèn)題要及時(shí)向市醫保局報告。原有門(mén)診慢性病醫保規定與本通知不一致的，以本通知為準，本通知未盡事宜按原規定執行。?

附件：1．居民醫保門(mén)診慢性病病種準入（退出）及支付標準?

??????2．門(mén)診慢性病病種名稱(chēng)規范對照表?

??????3．不符合門(mén)診慢性病準入條件告知書(shū)?

呂梁市醫療保障局　????????呂梁市財政局?

2021年2月27日?

（此件主動(dòng)公開(kāi)）?

附件：1.居民醫保門(mén)診慢性病病種準入（退出）及支付標準.docx

??????2．門(mén)診慢性病病種名稱(chēng)規范對照表.docx?

??????3．不符合門(mén)診慢性病準入條件告知書(shū).docx?