呂醫保發(fā)〔2021〕70號??

各縣（市、區）醫療保障局、財政局、稅務(wù)局：?

為貫徹落實(shí)2021年《政府工作報告》和《山西省委山西省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》決策部署，按照省醫保局、省財政廳、國家稅務(wù)總局山西省稅務(wù)局《關(guān)于做好2021年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（晉醫保發(fā)〔2021〕14號）要求，現就做好2021年我市城鄉居民醫療保障工作通知如下：?

一、提高居民醫?；I資標準?

2021年，全市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫?！保┤司斦a助標準增加30元，達到每人每年580元。按中央和省、市財政補助政策，一般縣（汾陽(yáng)市、孝義市）中央財政負擔60％，省財政負擔20％，市財政負擔9％，縣財政負擔11％；享受西部政策的縣（除汾陽(yáng)市、孝義市以外的其他11個(gè)縣區）中央財政負擔80％，省財政負擔10％，市財政負擔4.5％，縣財政負擔5.5％。各級財政補助標準為：一般縣中央補助348元、省級補助116元、市級補助52.2元、縣級補助63.8元；享受西部政策的縣中央補助464元、省級補助58元、市級補助26.1元、縣級補助31.9元。各縣（市、區）財政局要按照本通知要求足額安排財政補助資金，并于8月底前全部撥付到位。?

同步提高個(gè)人繳費標準。2021年預收2022年度的個(gè)人繳費標準同步提高40元，達到每人每年320元。進(jìn)一步放開(kāi)參加居民醫保的戶(hù)籍限制，對持居住證參加當地居民醫保的，各級財政要按當地居民相同標準給與補助。??

二、健全待遇保障機制?

做好醫療保障待遇清單落地工作，樹(shù)立清單意識和科學(xué)決策意識，嚴格執行基本醫療保障支付范圍和標準。加強基本醫保、大病保險和醫療救助三重保障制度銜接，充分發(fā)揮綜合保障功能。進(jìn)一步鞏固穩定住院待遇保障水平，政策范圍內基金支付比例穩定在75％左右。全面落實(shí)城鄉居民普通門(mén)診統籌政策和門(mén)診慢性病病種及準入標準，并做好待遇銜接。全面實(shí)施高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)方案，深化“兩病”門(mén)診用藥保障機制。鞏固大病保險保障水平和救助制度。大病保險繼續對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付。完善統一規范的醫療救助制度，分類(lèi)資助特困人員、低保對象和返貧致貧人口等困難群眾參加居民醫保，根據實(shí)際合理確定救助待遇標準，夯實(shí)醫療救助托底保障功能。設置待遇享受等待期（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“等待期”），對居民醫保在集中參保期內參保的、在職工醫保中斷繳費3個(gè)月內參加居民醫保的，以及新生兒、農村低收入人口等特殊群體，不設等待期。其他補繳人員，斷繳1年以?xún)鹊模?span style="margin-top: 2px; line-height: 2em; font-family: 宋體, SimSun;">等待期3個(gè)月；斷繳1年以上的，等待期6個(gè)月。個(gè)人需全額補繳當年度個(gè)人繳費部分及各級財政補助資金。?

三、鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略?

進(jìn)一步鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，按照市委、市政府的統一部署，優(yōu)化調整醫療保障幫扶政策，逐步實(shí)現由集中資源支持脫貧攻堅向統籌基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度常態(tài)化保障平穩過(guò)渡。完善三重制度綜合保障政策，分類(lèi)落實(shí)好脫貧人口各類(lèi)醫療保障待遇，過(guò)渡期內持續抓好過(guò)度保障治理，清理存量過(guò)度保障政策。落實(shí)參保動(dòng)員主體責任，在做好分類(lèi)資助參保工作的基礎上，重點(diǎn)做好脫貧人口的參保動(dòng)員工作，確保應保盡保、應參盡參。參保資助對象和標準按政策規定執行。建立防范化解因病返貧致貧長(cháng)效機制，做好高額費用負擔患者因病返貧致貧風(fēng)險監測，及時(shí)將符合條件的人員納入醫療救助范圍，依申請落實(shí)醫療救助政策。要統籌完善托底保障措施，完善門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障制度，對規范轉診且在省域內就醫的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，探索給予傾斜救助。?

四、加強醫保支付管理?

貫徹落實(shí)《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》以及《山西省醫療保障定點(diǎn)醫藥機構準入細則（試行）》相關(guān)規定，進(jìn)一步簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫藥機構醫保定點(diǎn)準入工作，及時(shí)將符合條件的醫藥機構納入醫保定點(diǎn)范圍。學(xué)習推廣三明醫改經(jīng)驗，著(zhù)力推進(jìn)醫保支付方式改革，推動(dòng)DRG付費實(shí)現實(shí)際付費，并完善改進(jìn)調整長(cháng)效機制。完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。加強醫保目錄管理，嚴格落實(shí)《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》，嚴格執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》，貫徹落實(shí)《關(guān)于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2021〕28號）和我省實(shí)施意見(jiàn)，健全談判藥品落地監測機制，完善基本醫保醫用耗材和醫療服務(wù)項目管理。?

五、加強藥品耗材集中帶量采購和價(jià)格管理?

全面貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕2號）和《山西省人民政府辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展和醫用耗材分類(lèi)集中采購的實(shí)施意見(jiàn)》（晉政辦發(fā)〔2021〕45號），做好國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購中選結果的落地實(shí)施工作，積極組織開(kāi)展市級藥品耗材集中帶量采購工作，同步落實(shí)醫?；痤A付、支付標準協(xié)同、結余留用等配套政策措施，做好采購協(xié)議期滿(mǎn)后的接續工作，推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開(kāi)展，積極探索推進(jìn)醫用耗材分類(lèi)集中采購，完善帶量采購中標同類(lèi)藥品醫保報銷(xiāo)限價(jià)覆蓋范圍，引導藥品耗材價(jià)格回歸合理水平，有效減輕群眾醫藥費用負擔。?

推進(jìn)實(shí)施醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度，醫藥企業(yè)參加或委托參加我市藥品和醫用耗材集中帶量采購、掛網(wǎng)采購、備案采購須提交守信承諾。對拒絕提交守信承諾的投標掛網(wǎng)企業(yè)采取約束措施，推動(dòng)信用評價(jià)制度落地見(jiàn)效。不斷完善醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格審核機制，加快審核新增醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格。積極開(kāi)展公立醫院醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格評估，根據評估結果開(kāi)展醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整，持續優(yōu)化醫療服務(wù)價(jià)格結構。?

六、加強基金監督管理?

開(kāi)展《醫療保障基金使用監督管理條例》宣傳培訓，完善醫療保障基金使用監管制度，推進(jìn)基金監管制度體系改革。持續開(kāi)展全覆蓋監督檢查和對定點(diǎn)醫藥機構的抽查復查，聚焦“假病人、假病情、假票據”欺詐騙保問(wèn)題和嚴重違法違規行為，實(shí)施重點(diǎn)整治，推進(jìn)專(zhuān)項行動(dòng)和日常監管向縱深發(fā)展。健全完善舉報獎勵機制，加大媒體曝光力度，營(yíng)造維護基金安全的良好氛圍。加強基金運行預警分析和監管，確?；鹗罩胶?。?

夯實(shí)市級統籌基礎，在統一執行城鄉居民普通門(mén)診統籌、門(mén)診慢性病病種及準入標準的基礎上，完善職工門(mén)診共濟保障機制，逐步統一職工普通門(mén)診統籌和職工大額疾病政策。逐步推進(jìn)醫療救助管理層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調。結合新冠肺炎疫情影響，加強基金收支運行分析，開(kāi)展基金使用績(jì)效評價(jià)，完善收支預算管理，健全風(fēng)險預警、評估、化解機制及預案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫療支出水平增長(cháng)等因素，開(kāi)展基金支出預測分析。?

七、加強醫保公共管理服務(wù)?

繼續做好新冠肺炎患者醫療費用結算和跨省就醫醫保費用全國清算工作，及時(shí)結算新冠疫苗及接種費用。全面落實(shí)《全國醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單》，推動(dòng)醫保公共服務(wù)標準化規范化建設。推進(jìn)醫保經(jīng)辦標準化窗口和服務(wù)示范點(diǎn)建設。增強基層醫療保障公共服務(wù)能力，推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)納入縣鄉村公共服務(wù)一體化建設，適當探索政府購買(mǎi)服務(wù)等方式，加強醫療保障經(jīng)辦力量。規范商業(yè)保險機構承辦大病保險的管理服務(wù)。推進(jìn)醫保經(jīng)辦管理服務(wù)與網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺等有效銜接，堅持傳統服務(wù)方式與智能服務(wù)方式創(chuàng )新并行，提高線(xiàn)上服務(wù)適老化水平，優(yōu)化線(xiàn)下服務(wù)模式，保障老年人、重度殘疾人等特殊人群順暢便捷辦理業(yè)務(wù)。?

適應平臺經(jīng)濟、共享經(jīng)濟等新經(jīng)濟、新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式。推動(dòng)公安、民政、人力資源社會(huì )保障、衛生健康、市場(chǎng)監管、稅務(wù)、教育、殘聯(lián)、鄉村振興等部門(mén)的數據共享交換機制，加強人員信息比對和共享，防止“漏報”、跟進(jìn)“斷?！?、核實(shí)“停?！?，實(shí)現參保信息動(dòng)態(tài)更新。協(xié)同稅務(wù)部門(mén)優(yōu)化社會(huì )保險費征收系統，防止同一參保人在同一時(shí)間段內重復繳納醫保費。強化全面參保計劃中市縣黨委、政府責任，壓實(shí)鄉（鎮、街道）級人民政府參保征繳責任，增強全民參保意識，確保應保盡保。堅持線(xiàn)上與線(xiàn)下結合，推進(jìn)參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢(xún)信息、欠費提醒等“一次不用跑”。加快推進(jìn)高頻醫保服務(wù)事項跨省通辦。?

優(yōu)化普通門(mén)診費用跨省直接結算服務(wù)，探索門(mén)診慢性病、特殊疾病費用跨省直接結算實(shí)現路徑。信息系統要完全融入全國統一的醫療保障信息平臺，優(yōu)化完善運維服務(wù)管理體系、安全管理體系、制度規范以及平臺功能。加強醫保數據安全管理和信息共享，加快醫保信息業(yè)務(wù)標準編碼落地應用。?

八、做好組織實(shí)施?

要高度重視城鄉居民醫療保障工作，切實(shí)加強組織保障，壓實(shí)工作責任，確保各項政策措施落地見(jiàn)效。要強化服務(wù)意識，優(yōu)化服務(wù)方式，更好為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫療保障服務(wù)。要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會(huì )預期。各縣（市、區）醫療保障、財政和稅務(wù)部門(mén)要加強統籌協(xié)調，建立健全部門(mén)信息溝通和工作協(xié)同機制，做好基金運行評估和風(fēng)險監測，制定工作預案，遇到重大情況要及時(shí)按要求報告。?

呂梁市醫療保障局????????????????呂梁市財政局?

國家稅務(wù)總局呂梁市稅務(wù)局?

2021年8月18日?

（此件主動(dòng)公開(kāi)）?