呂醫保發(fā)（2021）40號

各縣（市、區）醫療保障局，市醫療保險管理服務(wù)中心：?

醫?？傤~預算打包付費是發(fā)揮醫保經(jīng)濟杠桿作用，撬動(dòng)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革，完善醫保支付機制和調節機制，控制醫療費用不合理增長(cháng)，激發(fā)醫療機構控制成本內生動(dòng)力，規范醫療服務(wù)行為的重要措施。為進(jìn)一步落實(shí)縣級醫療集團總額預算打包付費機制，根據山西省人民政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化醫療保險支付方式改革的實(shí)施意見(jiàn)》（晉政辦發(fā)〔2018〕15號）等有關(guān)文件精神，結合我市實(shí)際，現就進(jìn)一步做好總額預算打包付費工作有關(guān)事項?通知如下：?

一、規范打包范圍，做到應包盡包?

縣級醫療集團總額預算打包付費資金包括年度內縣域內參保人員因病在縣級醫療集團產(chǎn)生的門(mén)診（包括普通門(mén)診、急診、門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、門(mén)診特藥等）、住院、生育分娩等應由醫?；鹬Ц兜乃匈M用。原則上將不少于按人口繳費總額60％的醫?；鸫虬o醫療集團，力爭實(shí)現縣域內常住人口范圍內65％的患者在基層就診，90％的患者在縣域內就診的目標。各縣市區在確定打包付費范圍時(shí)，雙方要充分協(xié)商，按要求將相關(guān)內容全部打包。?

二、科學(xué)測定總額，落實(shí)分擔機制?

（一）合理商定年度打包付費總額。各縣市區醫保經(jīng)辦機構在醫?；鹉甓瓤傤A算范圍內，以醫療集團上一年實(shí)際發(fā)生的合理醫療費用和醫保實(shí)際支付額為基礎，綜合考慮近年醫療費用平均增長(cháng)率和籌資標準調整、醫療集團在本市同類(lèi)醫療機構中的人均費用情況，結合醫療服務(wù)質(zhì)量水平、參保人數變化、待遇水平調整、違法違規行為查處等因素，與醫療集團協(xié)商確定打包付費額。對上一年度醫療集團主動(dòng)控費，次均住院費用下降、縣域內住院占比高的，應給予傾斜。要堅決防止粗放式測算方式，規避基金運行風(fēng)險。年度總額測算工作要于每年2月底前完成。?

（二）建立健全結余留用、超支分擔機制。各縣市區對年度考核達到規定分值95％及以上的醫療集團，實(shí)際使用醫保資金量低于預算總額的結余部分由醫療集團全部留用；低于95％的醫療集團，結余部分占預算總額10％以?xún)鹊娜坑舍t療集團留用，10％－20％的醫療集團和醫?；鸱謩e留用50％，超出20％的部分基金不予支付。年度實(shí)際使用資金量超出年度總額預算10％以?xún)鹊牟糠?，由醫?；鸷歪t療集團分別負擔50％，10％－20％的部分醫?；鹬Ц?0％，超出20％以上的部分由醫療集團承擔。?

三、嚴格預算管理，完善協(xié)議內容?

（一）嚴格年度統籌基金預算執行。各醫保經(jīng)辦機構對縣域內醫療機構的年度基金支出，應嚴格按照與醫療集團簽訂的打包付費協(xié)議中約定的預算總額和服務(wù)協(xié)議約定的結算、清算程序執行，不得隨意調整。?

（二）將綜合要素納入協(xié)議范圍。打包付費協(xié)議和定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議要充分體現縣鄉一體化改革精神，根據工作進(jìn)展適時(shí)修訂、完善協(xié)議條款。要將參保人員自付比例下降到30％左右、次均住院費用、支付方式改革、縣域內住院就診率、醫療集團內部上下級醫療機構雙向轉診率、一級醫療機構住院患者就診比例、年度考核結果運用等要求全部納入服務(wù)協(xié)議范圍，并形成約束性指標嚴格執行。?

（三）規范異地就醫和落實(shí)分級診療制度。各縣市區縣域內住院就診率要達到90％以上。嚴禁推諉重癥患者，對確需轉外就醫的由醫療集團辦理轉診備案，同時(shí)向縣級經(jīng)辦機構上傳信息。未經(jīng)轉診備案自行外出就醫的，報銷(xiāo)比例要降低10個(gè)百分點(diǎn)以上?？h級醫療集團要健全完善集團內分級診療體系，一級及以下醫療機構年度收治住院患者應占集團住院病例總量的20％左右。對于縣外省內就醫的群體，要全部納入就醫地服務(wù)協(xié)議范圍嚴格管理。?

（四）規范資金支付結算管理。在醫療集團年度醫?？傤~預算范圍內向醫療集團及時(shí)劃撥資金。除扣除15％的醫療服務(wù)質(zhì)量保證金外，每年12月底預撥下年度1個(gè)月的額度作為醫療集團周轉金，并于每月10日前完成上月結算工作。年度清算工作應于次年2月底前完成。要建立長(cháng)效預警機制，對年中使用超出預算額度的醫療集團，管理經(jīng)辦機構要及時(shí)預警，采取積極措施，遏制超支風(fēng)險。?

四、建立考核辦法，完善激勵約束機制?

（一）做好總額預算指標體系管理。各縣市區醫保經(jīng)辦機構要通過(guò)建立包括費用控制指標、醫療服務(wù)質(zhì)量指標、支付方式質(zhì)控指標在內的考核管理指標來(lái)實(shí)現對醫療集團的量化管理。將指標考核結果作為年度費用清算、次年總額確定的重要依據。?

（二）完善激勵約束機制。建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵定點(diǎn)醫療機構提高服務(wù)效率和質(zhì)量。醫保經(jīng)辦機構要根據當年基金實(shí)際收入、年初確定的總額、年中調整情況，結合醫療集團年度考核結果，制定清算方案，明確結余留用或超支分擔的比例、特殊情況的補償等內容。清算時(shí)，應依據醫療集團年度實(shí)際醫療費用低于或超出年度預算總額的不同情況，結合考核結果，區分情況按不同標準進(jìn)行支付。激勵醫療集團以醫?；鸱峙錇樽ナ?，統籌安排醫療集團內部醫療資源的分配和利用，有效促進(jìn)醫療機構內部運行體制改革，降低醫療服務(wù)成本，提升醫?；鹗褂眯?。?

五、強化管理機制，完善配套措施?

（一）　建立質(zhì)量控制機制。完善對醫療集團的服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)醫療機構考核辦法。在實(shí)行對醫療集團醫療保險總額預算、打包付費的同時(shí)，要健全對集團內各醫療機構服務(wù)量及服務(wù)質(zhì)量群眾滿(mǎn)意度的考核評價(jià)機制。適應總額預算、打包付費的特點(diǎn)，完善年度考核內容和辦法，并將考核結果與基金支付掛鉤，防止醫療機構推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。?

（二）實(shí)施全程實(shí)時(shí)監控。各縣市區要按照市級統一規劃和部署，充分利用醫療保險智能監控信息系統，對醫療集團內各醫療機構的醫療費用實(shí)行事前提醒、事中監控、事后審核的全程監管。對輔助性、營(yíng)養性藥品，高值醫用耗材使用情況及大型醫用設備檢查等醫療行為進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤監測評估，促進(jìn)診療行為規范，減少不合理醫療費用支出。?

（三）　做好相關(guān)信息披露。推進(jìn)縣級醫療集團總額預算打包付費執行情況向社會(huì )公開(kāi)。醫保經(jīng)辦機構要按規定公開(kāi)參保人員醫療保險待遇政策及享受情況等信息，接受社會(huì )各界的監督。醫療集團要按規定及時(shí)公開(kāi)各醫療機構醫藥價(jià)格、病種付費標準、次均門(mén)診及住院費用、主要病種例均費用等信息。?

呂梁市醫療保障局?

2021年4月27日?

（此件主動(dòng)公開(kāi)）?