呂醫保發(fā)（2022）9號

各縣（市、區）醫療保障局、財政局、衛生健康和體育局：

為貫徹落實(shí)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》，進(jìn)一步保障參保職工門(mén)診慢特病醫療需求，減輕門(mén)診醫療費用負擔，根據山西省醫療保障局、財政廳、衛生健康委員會(huì )《關(guān)于統一規范全省職工基本醫療保險門(mén)診慢特病病種范圍的通知》（晉醫保發(fā)〔2022〕3號）精神，結合我市實(shí)際，現就職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫?！保╅T(mén)診慢特病管理有關(guān)事項通知如下：

一、統一病種范圍和待遇支付標準（一）職工醫保門(mén)診慢特病病種范圍及準入（退出）標準按照全省統一標準執行，城鄉居民醫保同步調整。我市職工醫保門(mén)診慢特病病種范圍由原先的16種統一調整為45種（見(jiàn)附件）。

（二）按照“老人老辦法、新人新辦法”原則，本通知印發(fā)前已經(jīng)通過(guò)資格鑒定并享受待遇的，不再另行辦理；本通知印發(fā)后新申請的人員，按本通知規定的標準辦理；本通知印發(fā)前，已納入但不在本通知病種范圍內的門(mén)診慢特病人員可繼續按規定享受待遇，但這些病種不再納入新的人員。

（三）職工醫保門(mén)診慢特病病種實(shí)行限額管理，在年度最高支付限額內，符合醫保政策支付范圍的費用，尿毒癥透析支付比例為85％，惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、重性精神疾病、結核病支付比例為75％，其余病種支付比例為70％（見(jiàn)附件）。門(mén)診慢特病基金支付范圍不包括門(mén)診特藥。

（四）凡參加我市基本醫療保險的職工，符合全省統一規定的門(mén)診慢特病準入標準的，限額支付病種可同時(shí)申請鑒定一種或多種門(mén)診慢特病，就高享受其中一種疾病限額。

（五）職工醫保門(mén)診慢特病實(shí)行動(dòng)態(tài)調整機制，符合準入標準的應及時(shí)準入，符合退出標準的應及時(shí)退出。

二、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)

（一）職工門(mén)診慢特病的申報、鑒定、年審及管理工作由市縣兩級醫保經(jīng)辦機構具體負責。市級醫保經(jīng)辦機構統一制定全市范圍內的職工基本醫療保險門(mén)診慢特病管理實(shí)施細則，進(jìn)一步精簡(jiǎn)辦理材料、優(yōu)化簡(jiǎn)化經(jīng)辦流程、縮短申報鑒定周期，確保符合條件的參保人員及時(shí)、便捷享受門(mén)診慢特病待遇。

（二）要充分運用信息化手段，逐步通過(guò)醫保信息系統或互聯(lián)網(wǎng)等方式，受理參保人員門(mén)診慢特病申請。對于不符合準入條件的患者，要及時(shí)告知。惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等診斷明確、易于鑒定的病種，應隨時(shí)受理，及時(shí)辦結。

（三）要積極完善異地就醫結算平臺，創(chuàng )造條件，分類(lèi)別、分步驟、有序將具備條件的門(mén)診慢特病納入跨省和省內異地就醫直接結算范圍。對于符合條件的門(mén)診慢特病患者，可由具備條件的醫師按規定開(kāi)具長(cháng)期處方。

三、加強基金監管

（一）市縣兩級醫保部門(mén)應將門(mén)診慢特病管理納入定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師協(xié)議管理范疇，加強對門(mén)診慢特病病種認定、醫療服務(wù)行為以及醫?；鹗褂玫谋O督管理。要建立健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，對利用門(mén)診慢特病騙取、套取醫?；鸬膮⒈Ｈ藛T、醫務(wù)人員、定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構人員等，要依法依規嚴厲查處，涉及犯罪的要移交司法部門(mén)。

（二）要加大職工醫保門(mén)診慢特病管理的政策宣傳解讀力度，讓廣大參保職工知曉政策，為確保工作平穩有序開(kāi)展，參保職工及時(shí)享受待遇創(chuàng )造良好條件。

本通知自2021年4月1日起實(shí)施。各縣（市、區）在實(shí)施過(guò)程中，遇到重大問(wèn)題要及時(shí)向市醫保局報告。原有門(mén)診慢性病醫保規定與本通知不一致的，以本通知為準。

附件：《呂梁市職工基本醫療保險門(mén)診慢特病管理實(shí)施細則（試行）》

呂梁市醫療保障局???????　呂梁市財政局

呂梁市衛生健康委員會(huì )

?????????????????????????????????????????????????????????????????????2022年3月25日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

附件：《呂梁市職工基本醫療保險門(mén)診慢特病管理實(shí)施細則（試行）》.docx

《呂梁市職工基本醫療保險門(mén)診慢特病管理實(shí)施細則（試行）》附件1慢特病支付標準.xls

《呂梁市職工基本醫療保險門(mén)診慢特病管理實(shí)施細則（試行）》附件2呂梁市門(mén)診慢特病病種待遇認定申請表.xlsx