呂醫保發(fā)〔2023〕33號

各縣（市、區）醫療保障局、財政局、稅務(wù)局：

為深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神和黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革有關(guān)決策部署，持續推進(jìn)健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，不斷增強基本醫療保障能力，努力解除人民群眾看病就醫后顧之憂(yōu)，按照山西省醫保局、財政廳、國家稅務(wù)總局山西省稅務(wù)局《關(guān)于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（晉醫保發(fā)〔2023〕13號）要求，現就做好我市2023年城鄉居民基本醫療保障有關(guān)工作通知如下：

一、合理確定籌資標準

2023年，全市城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫?！保┤司斦a助標準增加30元，達到640元。按中央、省和呂梁市財政補助政策，一般縣（汾陽(yáng)市、孝義市）中央財政負擔60％，省財政負擔20％，市財政負擔9％，縣財政負擔11％；享受西部政策的縣（除汾陽(yáng)市、孝義市以外的其他11個(gè)縣區）中央財政負擔80％，省財政負擔10％，市財政負擔4.5％，縣財政負擔5.5％。各級財政補助標準為：一般縣中央補助384元、省補助128元、市補助57.6元、縣補助70.4元；享受西部政策的縣中央補助512元、省補助64元、市補助28.8元、縣補助35.2元。各縣（市、區）財政部門(mén)要按本通知要求足額安排財政補助資金，原則上應于9月15日前撥付到位。2023年預收2024年度的個(gè)人繳費標準同步提高30元，達到每人每年380元。2023年全市城鄉居民大病保險籌資標準為每人每年105元，基金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃出。

二、鞏固提升待遇水平

全面貫徹實(shí)施醫療保障待遇清單制度，基本實(shí)現決策權限清晰合規、制度體系統一規范、保障標準合理均衡。統籌發(fā)揮基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度綜合保障效能，科學(xué)合理確定基本醫保保障水平。穩定居民醫保住院待遇水平，確保政策范圍內基金支付比例穩定在70％左右。加強居民醫保生育醫療費用保障，2023年9月1日起，參保居民在孕期因妊娠合并癥、習慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、妊娠晚期出血、宮外孕發(fā)生的住院醫療費用納入居民醫?；鹬Ц斗秶?，進(jìn)一步減輕參保居民生育醫療費用負擔。

???完善門(mén)診保障措施。繼續做好高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障，2023年9月1日起，“兩病”參?；颊呤褂梦沂∷幤纺夸浄秶鷥鹊慕笛獕?、降血糖藥品，均可按規定納入居民醫?；鹬Ц斗秶?。2024年起，居民醫保普通門(mén)診統籌年度支付限額提高至300元。增強大病保險、醫療救助門(mén)診保障功能，將參保人員門(mén)診慢特病政策范圍內個(gè)人自付費用納入大病保險合規醫療費用計算口徑，統籌門(mén)診和住院救助資金使用，共用年度救助限額。

三、扎實(shí)推進(jìn)參保擴面

實(shí)施精準參保擴面，聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節，加大參保繳費工作力度，確保應參盡參。切實(shí)做好學(xué)生、兒童和新生兒、流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群參保工作，深度挖掘擴面潛力，動(dòng)員更多符合條件的人員參保。全面落實(shí)持居住證參保政策，對于持居住證參加當地居民醫保的，各級財政要按當地居民相同標準給予補助。創(chuàng )新參保繳費方式，積極推進(jìn)線(xiàn)上“一網(wǎng)通辦”、線(xiàn)下“一廳聯(lián)辦”“一站式”服務(wù)，提供多渠道便民參保繳費服務(wù)措施。符合規定的職工醫保中斷繳費人員，當年退出現役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業(yè)配偶，以及刑滿(mǎn)釋放等退出其他制度保障的人員，在退出其他制度保障3個(gè)月內，在居民醫保集中參保繳費期結束后可按規定補辦居民醫保參保手續，自參保繳費次日起享受待遇。繼續實(shí)行新生兒落地參保政策。各地醫保部門(mén)要與當地稅務(wù)、教育、民政、公安、鄉村振興等部門(mén)加強協(xié)同，探索建立數據共享機制。壓實(shí)各級、各相關(guān)部門(mén)責任，健全激勵約束機制，各地年度參保擴面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進(jìn)連續參保繳費的激勵約束措施。

四、鞏固脫貧攻堅成果

鞏固提升“基本醫療有保障”成果，夯實(shí)醫療救助托底保障功能，堅決守牢不發(fā)生因病規模性返貧底線(xiàn)。繼續做好醫療救助對困難群眾參加居民醫保個(gè)人繳費分類(lèi)資助工作，全額資助特困人員，定額資助低保對象、鄉村振興部門(mén)監測對象，確保農村低收入人口和脫貧人口參保全覆蓋。統籌提高醫療救助資金使用效率，用足用好資助參保、直接救助政策，確保應資盡資、應救盡救。健全防范化解因病返貧致貧長(cháng)效機制，完善參保動(dòng)態(tài)監測、高額費用負擔患者預警、部門(mén)間信息共享、風(fēng)險協(xié)同處置等工作機制，確保風(fēng)險早發(fā)現、早預防、早幫扶。完善依申請救助機制，對經(jīng)相關(guān)部門(mén)認定核準身份的困難群眾按規定實(shí)施分類(lèi)救助，及時(shí)落實(shí)醫療救助政策。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。做好與臨時(shí)救助、慈善救助等的銜接，確保農村低收入人口等困難群體省內住院合規綜合報銷(xiāo)比例平均達到80％，合力防范因病返貧致貧風(fēng)險。

五、完善醫保支付管理

扎實(shí)落實(shí)《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022年）》，嚴格執行《山西省醫療保障局辦公室關(guān)于優(yōu)化國家醫保協(xié)議期內談判藥品和競價(jià)藥品管理的通知》（晉醫保辦發(fā)〔2023〕3號），進(jìn)一步優(yōu)化“雙通道”管理藥品醫保服務(wù)。2023年12月底前，依托全國統一的醫保信息平臺電子處方中心，建立健全全市統一、高效運轉、標準規范的處方流轉機制，推動(dòng)全市“雙通道”處方流轉電子化，提升“雙通道”藥品供應保障水平。繼續做好醫療機構制劑動(dòng)態(tài)調整工作，及時(shí)將符合條件的醫療機構制劑納入我市醫保支付范圍。全面推進(jìn)醫保支付方式改革，2023年12月底前，全市13個(gè)縣（市、區）二級乙等及以上醫療機構要全部啟動(dòng)支付方式改革，住院病種和醫?；鹬С龈采w比例分別達到90％和70％。繼續做好醫保支持中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展和“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)相關(guān)工作。

六、抓好醫藥集中采購和價(jià)格管理工作

持續擴大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，全面落實(shí)好新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集采，積極參加跨省聯(lián)盟藥品和醫用耗材集中帶量采購，及時(shí)開(kāi)展藥品耗材集采協(xié)議期滿(mǎn)接續工作?？茖W(xué)指導醫療機構精準報量，嚴格督促醫療機構按時(shí)序進(jìn)度完成合同約定量，提升精細化管理水平，促進(jìn)醫療機構優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品。

七、加強醫?；鸨O督管理

貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，進(jìn)一步強化醫?；鸨O管。深入開(kāi)展基金監管規范年行動(dòng)，做好打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治、抽查復查、日?；?、基金監管綜合評價(jià)等常態(tài)化監管工作。加強信息共享、聯(lián)合執法、聯(lián)合懲戒，開(kāi)展醫保反欺詐大數據監管試點(diǎn)，強化舉報投訴管理、行政監管執法系統應用。規范行政執法規程，統一行政處罰自由裁量標準，持續推進(jìn)基金監管規范化、標準化、信息化建設。扎實(shí)推進(jìn)醫?；鸨O管執法體系改革和能力提升工程，進(jìn)一步提升醫?；鸨O管水平。

依托國家醫保信息平臺，推進(jìn)智能監控和大數據監管子系統建設，加強對醫?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)監控和對全量醫?；鸾Y算單據的全面審核。明確醫保行政監管和經(jīng)辦審核檢查責任，強化對納入醫?；鹬Ц斗秶尼t療服務(wù)行為、醫療費用的監督。明確并壓實(shí)醫?；饘俚乇O管責任，推動(dòng)監管力量下沉和監管端公口前移，實(shí)現對重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)目標、重點(diǎn)人群的常態(tài)化監管，確保城鄉居民醫?；鸢踩?、穩健運行。

加強醫?；鸸芾?，強化醫?；痤A算嚴肅性和硬約束。堅持資金投入和績(jì)效管理并重，全面實(shí)施醫?；痤A算績(jì)效管理，扎實(shí)開(kāi)展醫?；痤A算績(jì)效目標管理、績(jì)效運行監控、績(jì)效評價(jià)和結果運用等工作，做好醫保轉移支付資金績(jì)效評價(jià)管理工作，提高醫?；鹳Y源配置效率和使用效益。做好醫?；痫L(fēng)險預警分析，提高基金管理水平，強化基金風(fēng)險防控。

八、健全醫保公共管理服務(wù)

構建全市統一的醫療保障經(jīng)辦管理體系，推動(dòng)醫保服務(wù)向鄉鎮（街道）、村（社區）下沉，推廣“15分鐘醫保服務(wù)圈”。全面落實(shí)醫保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和操作規范，持續深化標準化規范化建設。落實(shí)基本醫保參保管理經(jīng)辦規程，優(yōu)化參保繳費服務(wù)流程，做好參保繳費動(dòng)員，創(chuàng )新宣傳方式，拓展宣傳渠道，調動(dòng)群眾參保繳費積極性。進(jìn)一步加強居民醫保繳費數據上傳至國家醫保信息平臺工作，持續開(kāi)展重復參保數據治理。實(shí)施一批醫保服務(wù)便民舉措。持續優(yōu)化醫保關(guān)系轉移接續“跨省通辦”，積極參與推進(jìn)“出生一件事”聯(lián)辦。推進(jìn)住院“省內一體化”直接結算，擴大門(mén)診慢特病直接結算范圍，穩步提高醫藥費用跨省和省內異地直接結算率。強化兩定機構協(xié)議管理，落實(shí)費用監測和審核結算。開(kāi)展醫保經(jīng)辦系統練兵比武活動(dòng)，提升經(jīng)辦隊伍能力，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。

九、深化醫保信息平臺和數據應用

依托全國統一的醫保信息平臺，持續深化醫保電子憑證（醫保碼）、處方流轉、移動(dòng)支付等便民服務(wù)應用，加快構建醫保信息化惠民便民服務(wù)新生態(tài)。積極推進(jìn)醫保數據基礎制度體系建設，規范醫保數據應用模式，進(jìn)一步挖掘醫保數據價(jià)值，強化數據賦能醫保管理、服務(wù)、改革能力。

十、切實(shí)抓好組織實(shí)施

要高度重視城鄉居民醫療保障工作，切實(shí)提高政治站位，強化組織保障，壓實(shí)工作責任，確保各項政策措施落地見(jiàn)效，持續推進(jìn)保障和改善民生。各縣（市、區）保障部門(mén)要加強統籌協(xié)調，強化部門(mén)協(xié)同，抓實(shí)抓好居民醫保待遇落實(shí)和管理服務(wù)，財政部門(mén)要按規定足額安排財政補助資金并及時(shí)撥付到位，稅務(wù)部門(mén)要做好居民醫保個(gè)人繳費征收工作、方便群眾繳費，部門(mén)間要加強工作聯(lián)動(dòng)和信息溝通。要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會(huì )預期，做好輿情風(fēng)險應對，遇有重大情況要及時(shí)報告。

呂梁市醫療保障局　呂梁市財政局

國家稅務(wù)總局呂梁市稅務(wù)局

2023年8月28日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）?