呂梁市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)呂梁市健全重特大疾病醫療保險

和救助制度實(shí)施細則的通知

呂政辦發(fā)〔2022〕61號

各縣（市、區）人民政府、市直有關(guān)單位：

《呂梁市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施細則》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。

呂梁市人民政府辦公室　

2022年12月26日??　

（此件公開(kāi)發(fā)布）　

呂梁市健全重特大疾病醫療保險

和救助制度實(shí)施細則

第一章　　　總　　則

第一條　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《山西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（晉政辦發(fā)〔2022〕74號）精神，切實(shí)減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，強化基本醫療保險、大病保險、醫療救助（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三重制度）綜合保障，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線(xiàn)，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細則?！　?/span>

第二條　城鄉困難群眾重特大疾病醫療保險和救助工作以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，圍繞全方位推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展的目標要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續?！?/span>

第三條　　統籌三重制度綜合保障。發(fā)揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障；增強大病保險減負功能，對低保對象、特困人員和返貧致貧人口等困難群眾實(shí)施傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用；夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫療保險、大病保險支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

第四條　　重特大疾病醫療保險和救助工作堅持突出重點(diǎn)、分類(lèi)救助、公平公開(kāi)、多方參與的原則，保持醫療救助水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展相適應。

第二章　　　救助對象和保障范圍

第五條　　分類(lèi)確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。具體對象范圍包括：

（一）城鄉特困供養人員（含孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童）；

（二）城鄉最低生活保障對象（以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保對象）；

（三）返貧致貧人口；

（四）城鄉低保邊緣家庭成員；

（五）納入鄉村振興部門(mén)監測范圍人口（包含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口，以下簡(jiǎn)稱(chēng)監測對象）；

（六）因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的重病患者（以下簡(jiǎn)稱(chēng)因病致貧重病患者）。

因病致貧重病患者認定條件依照有關(guān)規定執行。

第六條　　縣級人民政府規定的其他特殊困難人員，參照上述救助對象類(lèi)別給予相應救助。

第七條　　救助費用保障范圍。堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長(cháng)期服藥或患重特大疾病需長(cháng)期門(mén)診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應符合國家有關(guān)基本醫保支付范圍的規定?；踞t保、大病保險起付標準以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入救助保障。

除國家另有明確規定外，各縣（市、區）不得自行制定或用變通方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

第三章　　　夯實(shí)醫療救助托底保障

第八條　　參保資助。落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的，由困難群眾身份認定地按規定給予分類(lèi)參保資助，確保困難群眾應保盡保。

（一）特困供養人員給予全額資助。

（二）低保對象按個(gè)人繳費標準80％的比例給予定額資助。

（三）返貧致貧人口按個(gè)人繳費標準90％的比例給予定額資助。

（四）監測對象（脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口）過(guò)渡期內按每人每年280元的標準給予定額資助。

困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低的原則享受參保資助，不得重復資助。

適應人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時(shí)參保、應保盡保。

第九條　　住院救助。按救助對象家庭困難情況，分類(lèi)設定年度救助起付標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標準）和救助比例。救助對象在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用，經(jīng)基本醫保、大病保險和各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險報銷(xiāo)后，扣除社會(huì )互助幫困等因素，政策范圍內個(gè)人負擔費用在年度救助限額內按比例給予救助。

（一）特困人員不設起付標準，給予全額救助。

（二）低保對象不設起付標準，按70％的比例給予救助，年度最高救助限額6萬(wàn)元。

（三）返貧致貧人口不設起付標準，按70％的比例給予救助，省內住院?jiǎn)未钨M用綜合支付比例達不到90％，救助到90％。

（四）監測對象起付標準為全省上一年度城鄉居民人均可支配收入的10％，按70％的比例給予救助，年度最高救助限額6萬(wàn)元。

（五）低保邊緣家庭成員起付標準為全省上一年度城鄉居民人均可支配收入的10％，按60％的比例給予救助，年度最高救助限額4萬(wàn)元。

（六）因病致貧重病患者起付標準為全省上一年度城鄉居民人均可支配收入的25％，按60％的比例給予救助，年度最高救助

限額4萬(wàn)元。

第十條　　門(mén)診救助。加強門(mén)診慢性病、特殊疾病救助保障，門(mén)診和住院救助共用年度救助限額。

（一）符合享受門(mén)診慢特病保障政策的特困人員、低保對象和返貧致貧人口門(mén)診政策范圍內費用經(jīng)基本醫保、大病保險按規定報銷(xiāo)后，剩余部分特困人員按60％、低保對象和返貧致貧人口按30％比例給予救助。住院管理的按次實(shí)施救助，限額管理的年底一次性救助。

（二）符合享受門(mén)診特藥保障政策的特困人員、低保對和返貧致貧人口，特藥保障范圍內費用經(jīng)基本醫保、大病保險按規定報銷(xiāo)后，剩余部分特困人員按20％、低保對象和返貧致貧人口按10％的比例救助。

第十一條　　傾斜救助。取消大病關(guān)懷救助，對規范轉診且在省域內就醫的重特大疾病住院患者、罕見(jiàn)病患者以及惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、重性精神疾病等可參照住院管理支付的門(mén)診慢特病患者，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。

（一）特困人員、低保對象、返貧致貧人口經(jīng)三重制度保障后政策范圍內個(gè)人自付費用超過(guò)1萬(wàn)元以上的部分按照50％的比例再次救助，傾斜救助年度限額3萬(wàn)元。

（二）其他救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內個(gè)人自付費用超過(guò)2萬(wàn)元以上的部分按照50％的比例再次救助，傾斜救助年度限額2萬(wàn)元。

第十二條　　特殊情形處置。

（一）困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。

（二）醫療救助對象因動(dòng)態(tài)調整取得救助對象身份的，從民政部門(mén)和鄉村振興部門(mén)提供醫保部門(mén)名單之日起享受醫療救助待遇；因動(dòng)態(tài)調整喪失相應救助對象身份的，原則上從喪失身份次日起不再享受醫療救助待遇。

（三）救助對象住院治療期間喪失救助對象身份的，當次住院仍按原救助對象類(lèi)別享受醫療費用救助待遇。

（四）動(dòng)態(tài)調整前已參加居民醫保的新增困難群體，集中參保期內由醫療救助按規定給予資助，集中參保期結束后個(gè)人參保繳費資金不退還。

（五）動(dòng)態(tài)調整前未參加居民醫保的新增困難群體，其個(gè)人繳費自負部分由個(gè)人補繳，個(gè)人繳費資助部分由醫療救助資金負擔。

（六）因個(gè)人原因未參加基本基本醫療保險的人員原則上不納入醫療救助范圍。

第四章　　建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

第十三條　　強化高額醫療費用支出預警監測。實(shí)施醫療救助對象信息動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入救助范圍。民政部門(mén)、鄉村振興部門(mén)認定的救助對象，統一交由民政部門(mén)完成重合身份核查、分類(lèi)標識后，及時(shí)向醫保部門(mén)推送?？h級醫保、民政、財政、衛生健康、鄉村振興、稅務(wù)等部門(mén)要加強部門(mén)間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置工作。

第十四條　　分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實(shí)際合理確定監測標準。重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和監測對象，做到及時(shí)預警?！”O測人群個(gè)人年度累計負擔醫療費用超過(guò)一定標準的，納入醫保因病返貧致貧監測范圍，并及時(shí)推送同級民政、鄉村振興部門(mén)，相關(guān)部門(mén)按規定及時(shí)納入保障范圍后，醫保部門(mén)要保障其及時(shí)享受相應醫療救助保障待遇，確保不發(fā)生因病返貧致貧。具體監測標準按照省級部門(mén)規定，結合我市實(shí)際及時(shí)調整。

第十五條　　暢通依申請救助渠道。已認定為特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測對象的，可直接獲得醫療救助。低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者依申請獲得醫療救助。具體申請救助程序由縣（市、區）人民政府作出規定。

第十六條　　鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織要依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

第五章　　醫療救助基金籌集和管理

第十七條　　醫療救助資金來(lái)源。國家、省、市、縣財政劃撥醫療救助基金。各縣（市、區）脫貧攻堅期內自行出臺的其他醫療保障扶貧措施安排資金，統一并入醫療救助基金。

第十八條　　醫療救助基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行分賬核算，專(zhuān)項管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第十九條　　市縣兩級財政部門(mén)設立醫療救助基金財政專(zhuān)戶(hù)，中央、省下?lián)艿尼t療救助補助資金、市級配套資金、縣（市、區）配套資金、彌補支出缺口的預算追加和其他渠道籌集的資金和利息收入等全部納入財政專(zhuān)戶(hù)管理?！?/span>

第二十條　　各縣（市、區）醫療保障經(jīng)辦機構設立城鄉醫療救助資金支出戶(hù)，主要用于接收國家、省、市、縣醫療救助財政專(zhuān)戶(hù)撥入的醫療救助資金，撥付定點(diǎn)醫藥機構的醫療救助資金、撥付醫療救助對象個(gè)人救助資金，支出戶(hù)產(chǎn)生的利息收入等。

第二十一條　　市級建立醫療救助調劑金制度，各縣（市、區）每年按照上一年度醫療救助籌資總額的30％上解到市級醫療救助基金財政專(zhuān)戶(hù)，用于各縣（市、區）救助對象跨區域就醫時(shí)的“一站式”結算醫療救助費用支出。市、縣（市、區）醫保經(jīng)辦機構之間實(shí)行一年一清算制度，每年第一季度完成上年度醫療救助清算工作。

第二十二條　　各縣（市、區）醫療救助基金當期收不抵支出現赤字時(shí)，缺口部分由縣（市、區）財政補足。

第六章　　　拓寬社會(huì )綜合救助渠道

第二十三條　　發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織依法依規設立大病救助項目，優(yōu)先設立醫療費用高、社會(huì )影響大、診療路徑明確的大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。規范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病救助平臺信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

第二十四條　　鼓勵醫療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開(kāi)展職工醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，推進(jìn)城市定制型商業(yè)醫療保險業(yè)務(wù)發(fā)展，促進(jìn)商業(yè)保險與基本醫療保險有效銜接，滿(mǎn)足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第七章　　　醫療救助經(jīng)辦管理和服務(wù)

第二十五條　　加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。依托全國統一的醫療保障信息平臺，推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依法依規加強數據歸口管理。鼓勵商業(yè)保險公司參與醫療救助經(jīng)辦服務(wù)。

第二十六條　　市級醫療保障經(jīng)辦機構統一全市醫療救助協(xié)議管理和經(jīng)辦服務(wù)規程，縣級醫保部門(mén)與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療救助服務(wù)協(xié)議，嚴格履行雙方的責任和義務(wù)，實(shí)現市域范圍內基本醫療保險、大?。ㄑa充）保險、醫療救助“一站式”結算服務(wù)、“一窗口”辦理工作，提高結算服務(wù)便利性?！?/span>

第二十七條　　加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診至市域內定點(diǎn)醫療機構住院的特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測對象，實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第二十八條　　優(yōu)化救助申請審核程序，簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程，低保對象、特困人員、返貧致貧人口、監測對象直接納入“一站式”結算。救助對象在定點(diǎn)醫藥機構未實(shí)現“一站式”結算的，救助申請人或申請代理人應在出院之日起到參保地醫療保險經(jīng)辦機構申請辦理，原則上不得超過(guò)出院次年3月底。

第二十九條　　定點(diǎn)醫療機構和醫保經(jīng)辦機構要加強醫療救助檔案數據管理，建立健全醫療救助電子檔案。救助定點(diǎn)醫療機構應當定期對醫療救助“一站式”即時(shí)結算的票據進(jìn)行整理和歸檔。

縣級醫保經(jīng)辦機構應當對醫后救助的申報、審批材料及時(shí)整理并做好信息錄入工作，紙質(zhì)檔案要及時(shí)歸檔并與電子檔案對應。

縣級醫保經(jīng)辦機構應當及時(shí)準確上傳醫療救助數據和醫療救助統計信息。

第三十條　　醫療保障部門(mén)會(huì )同衛生健康部門(mén)定期對救助定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)行為進(jìn)行監督檢查，防控不合理醫療行為、費用的發(fā)生。統一基金監管，做好費用監控、稽核審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。對救助定點(diǎn)醫療機構出現違反協(xié)議的行為，按照協(xié)議約定要求改正或者追回、停撥醫療救助資金，符合解除協(xié)議情形的解除協(xié)議。救助定點(diǎn)醫療機構和救助對象存在違法行為的，依法予以處罰；構成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

第三十一條　　提高綜合服務(wù)管理水平。完善定點(diǎn)醫療機構醫療救助服務(wù)內容，提高服務(wù)質(zhì)量，按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導救助對象和定點(diǎn)醫療機構優(yōu)先選擇納入基本醫療保險支付范圍的藥品、醫用耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。通過(guò)明確診療方案、規范診療等措施降低醫療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用。執行定點(diǎn)醫療機構目錄外控費比例的規定，特困人員、低保對象和返貧致貧人口，在省內一類(lèi)、省市級二類(lèi)、縣級二類(lèi)及三類(lèi)收費標準定點(diǎn)醫療機構住院目錄外費用分別不得超過(guò)總費用的30％、20％、15％，凡超過(guò)控制比例的費用均由醫療機構承擔。

第三十二條　　做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算等服務(wù)，按規定轉診的救助對象，執行戶(hù)籍地所在統籌地區救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第三十三條　　強化結算管理。市級醫保經(jīng)辦機構開(kāi)設醫療救助資金專(zhuān)戶(hù)，市域內跨縣“一站式”醫療救助費用由市醫保經(jīng)辦機構與縣級醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行結算，縣域內定點(diǎn)醫療機構按照救助對象應享受的救助金額與縣級醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行結算。

第三十四條　　救助對象當年發(fā)生的醫療費用計入當年度救助范圍。救助對象跨年度住院的，醫療費用連續累計計算，享受出院日期當年度救助待遇。

第三十五條　　救助對象轉市外醫院住院治療等需要醫后救助的，由參保地縣（市、區）醫保經(jīng)辦機構負責開(kāi)展救助。

第八章　　組織實(shí)施

第三十六條　　加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。各縣（市、區）要結合實(shí)際進(jìn)一步細化和完善傾斜救助政策措施，結合落實(shí)醫療保障待遇清單制度，切實(shí)規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍?！?/span>

第三十七條　　強化部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。醫保部門(mén)負責統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)各項醫療保障政策。民政部門(mén)負責加強特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)負責按規定做好資金支持工作。衛生健康部門(mén)負責強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療，指導醫療機構落實(shí)“先診療、后付費”，醫療費用控制等規定，進(jìn)一步規范醫療服務(wù)行為。稅務(wù)部門(mén)負責做好基本醫療保險費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)負責加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)負責做好返貧致貧人口、監測對象、脫貧人口信息共享和相關(guān)工作。工會(huì )負責做好職工醫療互助、罹患大病困難職工幫扶工作。

第三十八條　　嚴格基金預算管理。落實(shí)醫療救助投入市縣保障責任，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，確保醫療救助基金安全運行。各縣（市、區）應根據救助對象數量、救助標準、醫藥費用動(dòng)態(tài)變化情況，以及基本醫療保險、大病保險及其他補充醫療保險報銷(xiāo)水平等，科學(xué)測算醫療救助資金需求，合理安排本級財政醫療救助資金。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助基金使用。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。

第三十九條　　加強基層能力建設。統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設。市縣兩級醫保經(jīng)辦機構要設立專(zhuān)門(mén)機構負責醫療救助經(jīng)辦服務(wù)管理，鄉鎮（街道）要配備專(zhuān)人具體負責。

第四十條　　積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

第九章　　　　附　　則

第四十一條　　本細則中的資助參保政策和醫療救助標準，根據國家及省有關(guān)政策變化適時(shí)調整。

第四十二條　　本細則從發(fā)布之日起施行，有效期5年，原有救助規定與本細則不一致的以本細則為準?！　?/span>

本文件由市醫保局負責解釋。

解讀鏈接：【圖解】市醫保局關(guān)于《呂梁市健全重特大疾病醫療保險和救助制度實(shí)施細則》的解讀

政策咨詢(xún)：市醫保局　待遇保障科??8492015