國家醫保局向社會(huì )公開(kāi)發(fā)布第一批醫?；鹬悄鼙O管規則和知識點(diǎn)。近日，基金監管司有關(guān)負責人就相關(guān)工作情況回答了記者提問(wèn)。

一、公開(kāi)發(fā)布智能監管規則和知識點(diǎn)有何重要意義？主要基于哪些考慮？

近年來(lái)，我們積極推進(jìn)大數據和智能監管手段在基金監管工作中的應用。在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫?；鸨O管工作中，大數據篩查和智能監管發(fā)揮了重要作用，提供了有力的支撐?？梢哉f(shuō)，經(jīng)過(guò)近年的探索和努力，智能監管已經(jīng)成為醫?；鸨O管的重要方式，通過(guò)大數據和智能監管手段，不斷提升監管效率，提升監管的精準度。我們考慮，要將智能監管這一有效手段從事后的檢查、數據篩查，向事前提醒、事中審核進(jìn)行延伸，實(shí)現監管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規使用醫?；饐?wèn)題的發(fā)生。

近期，我們印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展智能監管改革試點(diǎn)的通知》（醫保辦函〔2025〕40號），進(jìn)一步推進(jìn)監管改革試點(diǎn)，重點(diǎn)任務(wù)是堅持事前、事中、事后相結合，加快推進(jìn)醫?；鹬悄鼙O管子系統的建設應用，尤其是要把事前提醒模塊建設應用好，幫助定點(diǎn)醫藥機構和醫務(wù)人員規范涉及醫?；鹗褂玫尼t藥服務(wù)行為，規范醫?；鹗褂眯袨?。

在開(kāi)展智能監管事前提醒工作過(guò)程中，我們堅持實(shí)事求是，“兩條腿走路”。一方面，依托醫保信息平臺建設事前提醒模塊，允許所有定點(diǎn)醫藥機構免費接入、調用。另一方面，對于業(yè)務(wù)規模大、復雜程度高、信息技術(shù)實(shí)力強的大型醫療機構，我們通過(guò)智能監管的規則庫、知識庫（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“兩庫”）的開(kāi)放和共享，允許其直接將“兩庫”本地化部署、嵌入到HIS系統中，進(jìn)一步提高事前提醒的效率和準確性。

“兩庫”是智能監管的工作核心。我們希望通過(guò)公布公開(kāi)智能監管“兩庫”的規則和知識點(diǎn)，進(jìn)一步幫助定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)智能化的技術(shù)手段主動(dòng)合規、持續合規，從而實(shí)現監管關(guān)口前移，從源頭上減少違法違規使用醫?；鹦袨榘l(fā)生，筑牢安全規范使用醫?；稹暗谝坏婪谰€(xiàn)”。

二、“兩庫”公開(kāi)和事前提醒是如何幫助定點(diǎn)醫藥機構主動(dòng)合規的？

不少定點(diǎn)醫藥機構和醫務(wù)人員反映，醫保政策較為復雜，難以全部準確掌握。因此，我們把一些醫保政策中明確的規則和要求，把一些實(shí)踐中定點(diǎn)醫藥機構容易出現的問(wèn)題，內置到智能監管子系統的事前提醒模塊，這樣在醫務(wù)人員開(kāi)處方的時(shí)候，一旦系統發(fā)現違規行為就會(huì )發(fā)出提示，把問(wèn)題解決在萌芽階段，在向經(jīng)辦機構傳送結算單據前也可以進(jìn)行預審和自查。

比如在就診環(huán)節的事前提醒，重點(diǎn)是落實(shí)實(shí)名制就醫購藥、規范診療行為、規范計費收費、預警超量開(kāi)藥等。通過(guò)身份識別，嚴格執行實(shí)名就醫購藥制度，確保人證相符。對醫務(wù)人員違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行為實(shí)時(shí)提醒，引導醫務(wù)人員自覺(jué)遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開(kāi)展醫療服務(wù)和計費收費。在向醫保部門(mén)申請審核醫保費用環(huán)節，可以調用規則對醫?；鸾Y算單據進(jìn)行預審、自查，減少錯誤申報和不合規費用的申報。

同時(shí)，定點(diǎn)醫藥機構還可以利用公開(kāi)的智能監管規則和知識點(diǎn)開(kāi)展自查自糾，對已完成醫保結算的費用進(jìn)行自主篩查，發(fā)現違規問(wèn)題后及時(shí)進(jìn)行整改。

三、為確保智能監管規則和知識點(diǎn)科學(xué)精準、尊重醫學(xué)規律、尊重臨床實(shí)踐采取了哪些措施？

我們在制定發(fā)布智能監管規則和知識點(diǎn)的過(guò)程中，充分尊重醫學(xué)規律、尊重臨床實(shí)踐。本次公開(kāi)發(fā)布前，我們廣泛征求了200余家醫療機構的意見(jiàn)。征求意見(jiàn)對象由各省級醫保局推薦，每個(gè)省份不少于5家，以本地區影響力較大的知名醫療機構為主，適當兼顧社會(huì )辦、中小醫療機構，共計200余家。征求意見(jiàn)對象具有廣泛性、權威性、代表性。對于定點(diǎn)醫藥機構基于臨床應用實(shí)際提出的意見(jiàn)建議，我們逐條組織論證、充分考慮，對合理化意見(jiàn)建議做到了能采盡采、應納盡納。

比如，對于“藥品區分性別使用”對應的知識點(diǎn)，部分定點(diǎn)醫療機構認為，部分藥品雖然在說(shuō)明書(shū)中標注性別限制，但臨床上參考《超說(shuō)明書(shū)用藥專(zhuān)家共識》，存在跨性別使用的情況，涉及藥品38種。如鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊說(shuō)明書(shū)“用于前列腺增生癥引起的排尿障礙”，一般應限定男性使用。部分醫院反饋意見(jiàn)認為，臨床科室泌尿外科部分女性患者用此藥品改善癥狀，促排石。我們采納了相關(guān)藥品跨性別使用具有合理性的建議，暫不將以上藥品納入“藥品區分性別使用限定”的知識點(diǎn)，在監管工作中結合實(shí)際情況判定用藥的合理性。

經(jīng)過(guò)廣泛征求意見(jiàn)，公布的第一批智能監管“兩庫”包括藥品區分性別使用、醫療服務(wù)項目區分性別使用、藥品兒童專(zhuān)用、藥品限兒童使用、醫療服務(wù)項目?jì)和瘜?zhuān)用等5類(lèi)規則1萬(wàn)多條知識點(diǎn)明細。在這些規則及知識點(diǎn)的應用過(guò)程中，我們也會(huì )持續進(jìn)行跟蹤、評估和完善，不斷提升“兩庫”的科學(xué)性和準確性。

四、下一步如何推動(dòng)“兩庫”規則和知識點(diǎn)的落地應用？

對于公開(kāi)發(fā)布的“兩庫”規則和知識點(diǎn)，我們要求各省級醫保部門(mén)及時(shí)根據最新知識點(diǎn)明細及代碼對省級醫保信息平臺智能監管子系統“兩庫”進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新。鼓勵定點(diǎn)醫藥機構將智能監管“兩庫”置于本機構智能提醒等信息化系統中，或對接醫保部門(mén)智能監管系統事前提醒功能模塊，將不合規的行為消除在“萌芽”階段。

下一步，我們將按照工作計劃分批次推進(jìn)“兩庫”規則和知識點(diǎn)的征求意見(jiàn)和公開(kāi)發(fā)布工作，為定點(diǎn)醫藥機構自覺(jué)規范醫藥服務(wù)行為提供基礎。同時(shí)，積極穩妥開(kāi)展智能監管改革試點(diǎn)，指導參加試點(diǎn)的各統籌地區、醫療機構做好智能監管特別是事前提醒工作，注意收集提煉試典型經(jīng)驗和做法，及時(shí)進(jìn)行總結推廣。持續跟進(jìn)“兩庫”規則和知識點(diǎn)在省級醫保信息平臺和定點(diǎn)醫藥機構落地應用情況，不斷完善“兩庫”規則和知識點(diǎn)，不斷優(yōu)化智能監管子系統的功能，持續賦能醫保部門(mén)、賦能定點(diǎn)醫藥機構，共同守護醫?；鸢踩?。